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1、第六章 内科疾病（泌尿系统）,内科教研室 张兰青,下篇 临床疾病概要,第十一节 急性肾小球肾炎,急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后,病因与发病机制,常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎,临床表现,1.儿童多见，男女 2.有前驱感染史（于发病前13W，平均10天）3.尿异常 血尿（40%肉眼血尿）、蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型,4.水肿（下行性）5.高血压 占80%6.肾功能异常（一过性）7.免疫
2、学异常 ASO，C3（8周内恢复），冷球蛋白（）,诊断标准,1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能 2.C3（8周内恢复）3.多于12月内全面好转 4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎,治 疗,1.一般治疗：卧床、饮食 2.治疗感染灶，清除病灶 3.对症治疗：利尿剂、透析、降压 4.一般不主张用激素和细胞毒药物,预 后,多数病人预后良好，呈自限性 14周内消肿、降压、尿化验好转 有些尿常规需半年1年恢复正常,第十二节 慢性肾小球肾炎,1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征2.病程长 缓慢 持续进展,病因与发病机制,1.由多种病因、不同病理的原
3、发肾炎构成2.仅少数由急性肾炎而来3.主要与免疫炎症损伤有关4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进,病 理,多种病理类型 系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化最终转化成硬化性肾小球肾炎,临床表现,起病缓慢、隐匿蛋白尿、血尿、高血压、水肿肾功能减退有急性发作倾向发展为慢性肾功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血,实验室检查,尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化,诊断标准,尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上除外继发性肾炎及遗传性肾炎不到1年者 呈急性肾炎综合征 仅表现
4、中度蛋白尿及轻、中度水肿需行肾活检,鉴别诊断,1.隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻 2.急性肾小球肾炎 3.原发性高血压肾损害 4.继发性肾炎（SLE）5.遗传性肾炎 如Alport综合征,治 疗,1.限制食物中蛋白及磷入量,2.积极控制高血压 ACEIARBCCB利尿剂3.应用血小板解聚药4.糖皮质激素和细胞毒药物 根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定5.对症处理抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素6.避免加重肾损害的因素,第十三节 急性肾盂肾炎,定义,尿路感染是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下
5、尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）,病 因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染,发病机制,一、感染途径 上行（逆行）：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、
6、大肠杆菌淋巴道：极其少见直接：很少见,二、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高张或过于低张,三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常 肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,临床表现,全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛尿液变化：浑浊，脓尿、血尿少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿肾浓缩功能可
7、下降,实验室和其他检查,尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。WBC5/HP 尿细菌学检查其他实验室检查 血白细胞，N核左移。,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）,影像学检查,女性静脉肾盂造影（IVP）适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱-输尿管返流检查逆行肾盂造影,诊断标准,以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105/ml女性尿路刺激症状严重，白细胞
8、尿，培养102/ml可拟诊,鉴别诊断,全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性）,治 疗,可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、氨曲南等肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改2.较严重的肾盂肾炎
9、：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程,3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻,预 后,急性非感染性尿感 90%可治愈急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎,预
10、防,多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,第十四节 急性肾衰竭,概 述,急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）内突然下降而出现的临床综合征,分类,广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死,病 因,、肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因：(1)血容量不足(2)心输出量减少（充血性心衰)(3)肝肾综合征(4)血管床容量的扩张(过敏性休克),、肾性急性肾衰竭,、肾后性急性肾衰竭急性尿路梗阻 常见原因：输尿管结石、
11、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复,临床表现,(一)起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的,(二)维持期典型为714天，也可短至几天，长至周出现少尿，尿量在400ml/d以下,、临床表现,消化系统恶心，呕吐呼吸系统呼吸困难，憋气循环系统高血压，心力衰竭神经系统意识障碍，抽搐血液系统出血倾向感染多器官功能衰竭死亡率高达70,、代谢紊乱,（1）氮质血症，尿少 蛋白质代谢产物排出 原始病因(创伤、烧伤)组织分解 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷,（2）代谢性酸中毒a体
12、内分解代谢，酸性代谢产物生成b尿少，酸性物质排出c肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生,（3）高钾血症少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少,（4）水中毒a.肾排水减少b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,(三)恢复期及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿35L但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症
13、；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠,实验室检查,（一）血液检查（1）轻、中度贫血（2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L（3）血清钾5.5mmol/L（4）血pH 值7.35（5）血碳酸氢根20mmol/L,（二）尿液检查尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型尿比重降低，多1.015尿渗透浓度350mmol/L尿钠增高，2060mmol/L,（三）影像学检查尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUBIVPCT、MRI放射性核素检查肾血管造影,（四）肾活检,重要的诊断手段 在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血
14、或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征,诊断与鉴别诊断,急性肾衰竭诊断标准：血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L；或在2472小时内血肌酐值相对增加25%100%,急性肾小管坏死：原发病因（肾缺血、肾毒素）肾功能进行性减退临床表现及相关实验室检查,鉴别诊断,（一）ATN与肾前性少尿鉴别1.补液试验（+）,支持肾前性少尿2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高3.尿液诊断指标：见后表,（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别肾后性尿路梗阻特点：1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等）2.突发尿量减少或与无尿交替3.肾绞痛，胁腹或下
15、腹部疼痛4.肾区叩击痛阳性5.超声显像和X线检查等可帮助确诊,（三）ATN与其他肾性ARF鉴别 肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等,治 疗,（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物,（二）维持体液平衡补液量显性失液量非显性失液量内生水量估算：进液量尿量ml,（三）饮食和营养碳水化合物、脂肪为主蛋白质限制为0.8g（kgd）尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,（四）纠正高钾血症,血钾6.5mmolL10葡萄糖酸钙20ml 稀释后 iv5碳酸氢钠
16、100ml iv drip50葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip口服离子交换树脂透析,（五）代谢性酸中毒当HCO3-15mmol，可予 5碳酸氢钠100250ml静滴严重酸中毒，应立即透析,（六）控制感染尽早使用抗生素根据药敏试验选用肾毒性低的药物按内生肌酐清除率调整用药剂量,（七）心力衰竭患者对利尿剂反应较差对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析,（八）透析疗法透析方式：间歇性血液透析（IHD）腹膜透析（PD）连续性肾脏替代治疗（CRRT）,紧急透析指征：,（1）药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L)（2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿（3）药物不能控制的高血压（4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2)（5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状(神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状),（九）多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症,（十）恢复期的治疗 主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物,Thanks！,
