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1、全县医疗卫生机构深入开展三合理两优化一规范活动实施方案为纠正医疗服务领域存在的过度检查、过度用药、过度治疗等损害群众利益的突出问题，经局党委研究决定，自2018年12月到2019年1月份，在全县各级各类医疗卫生机构（以下简称各医疗机构，单独标注除外）组织开展“三合理两优化一规范”（合理检查、合理用药、合理治疗，优化服务流程、优化服务态度，规范收费）活动。一、总体要求坚持“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”的原则，以提高人民群众看病就医获得感、增进和谐医患关系为目标，通过开展“三合理两优化一规范”活动，查找过度医疗症结。进一步规范医疗机构诊疗行为，有效遏制不合理诊治、过度用药、过度检查等过度
2、医疗行为，为群众提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务，努力构建和谐医患关系，全面提升群众看病就医满意度。二、整治活动范围县直医疗卫生单位、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、民营医院、门诊部、个体诊所及村卫生室。三、整治活动内容（一）合理检查，规范医疗技术临床应用1、医师要严格遵循临床检验、影像学检查、各种功能检查项目的适应症，二级以上医院门诊病例CT、MRl检查阳性率，50%,住院病例CT、MRl检查阳性率270%,医学影像诊断与手术后符合率达到90%o2、医师必须依据患者病情需要实施检查。凡是通过费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它项目检查。不是病情需要，同一检查项目不得重复实
3、施。对患者确需进行CT、磁共振等大型设备检查的，经科主任同意,并取得患者或家属同意后方可实施。3、认真执行下级对上级、同级医疗机构之间医学检验、医学影像检查结果互认制度，减少重复检验检查，简化患者就医环节，减轻群众就医负担。确需重新检查的，医师必须在病历中详细记录原因，并由患者及家属签字确认。4、医疗机构应建立院内检查结果互认、共享管理机制，避免医疗资源浪费，尽量为患者节省费用。患者在一个住院周期内转科，转入科室医师必须充分考虑患者诊疗过程的连续性，以及检查项目的必要性、有效性和经济性，应对转出科室所做的检查、化验结果予以认可，避免不必要的重复检查。（二）合理用药，提高临床用药治疗效果1、医疗
4、机构要严格遵循医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法等，规范临床药物治疗管理。2、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，每张处方不得超过5种药品。医师开具处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。3、医师开具处方必须遵循合理用药原则，所选药品必须与诊断相符，能口服用药时不注射用药，能肌肉注射用药时不静脉注射用药。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的慢性病等患者，医师必须首选基本药物范围内的药品。处方必须经药师“四查十对”
5、，审核合格后予以调剂，不合格处方，不得调剂发药。4、医师制定用药方案时必须根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调个体化用药。同时，必须考虑药物的成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的不用高档药，用最少的药物达到诊疗目的。5、医疗机构必须严格执行抗菌药物分级管理制度，医师不得越级开具抗菌药物处方。6、医疗机构必须严格执行处方点评制度，定期开展处方点评，对经点评发现的不合格处方、不合理用药等不良行为，要按规定进行处理。7、二级以上医疗机构必须严格执行临床药师制度，配备规定数量专职临床药师，开展查房、会诊、疑难病症用药检测(基因、药物浓度检测)等临床药学工作。8、村级医疗卫生机
6、构必须严格执行乡村医生从业管理条例，按规定使用基本用药目录内的处方药品。(三)合理治疗，严格临床诊疗服务行为1、普通门诊首诊时间原则上不得低于5分钟/人次，专家门诊首诊时间原则上不得低于10分钟/人次。2、门诊医师必须严格执行疾病的住院治疗标准，严格掌握患者收住院治疗的各项指征，适宜在门诊治疗的患者应避免收住院治疗。3、医疗机构对出院患者平均住院日应提出明确的要求,并制定缩短平均住院日的具体措施，增加病床周转率，缩减患者床位等待时间，降低患者住院费用。4、医师必须严格按照医疗机构现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径等开展诊疗。相关指南、规范等应及时更新，医务人员培训率必须
7、达到100%。5、二级以上医疗机构必须建立临床路径与单病种质量管理信息平台，选定临床路径、单病种管理实施科室，制定实施病种目录、临床路径文本和单病种质量管理标准。6、医疗机构必须严格执行医疗技术临床应用管理办法，科室和个人未按照规定进行申报，未获得准入资格,不得开展新技术、新业务。7、医疗机构必须严格执行手术分级和安全核查制度，根据手术类别、专业特点和手术技能，授予医师相应手术权限，并定期组织评估，适时作出权限调整。医务人员必须严格掌握手术适应症和并发症，要充分考虑为患者提供安全、有效、经济的手术方式，原则上择期手术患者术前住院日不得超过3天。8、医疗机构必须严格执行高值耗材使用管理制度，建立
8、高值耗材院内审批、使用管理机制，优先使用国产耗材,限制使用合资耗材、不用或少用进口耗材。医师手术所使用的高值耗材必须选用医疗机构在用产品，使用前必须向患者及家属进行告知，并由患者及家属签字认可，相关告知内容必须记入病历。9、医疗机构必须严格落实患者知情权，内容包括病情、治疗措施、医疗费用等，建立诊疗各环节告知制度。医师必须如实向患者或家属告知病情和诊疗计划、拟采用的诊疗方法、理由和存在的风险，以及大致医疗花费。在病情变化时，或者需要调整诊断、治疗方案时，应当向患者或家属及时告知。在医务人员就相关知情同意事项与患者或家属谈话沟通后，必要时须由患者或授权亲属签署意见并签字确认，相关内容及时录入病历
9、。10、医疗机构必须建立医务人员与患者及家属正式谈话制度。医护人员必须在患者新入院、有创检查及风险处置前、手术及输血前、贵重药品、高值耗材及医保目录外的诊疗项目或药品使用前、急危重症抢救等情况下，及时与患者及家属进行沟通，履行正式谈话制度。要注意谈话方式、时间、环境、内容、确保沟通到位、沟通效果明显。在患者病情复杂时，还应当增加谈话沟通的频率和次数，以减少医患矛盾,促进医患关系的和谐。（四）优化服务流程，改善群众就医感受1、进一步优化诊室和医技科室布局，完善挂号、交费、检查、取药、查询等服务流程，有效引导和分流患者，鼓励医疗机构增设用于复诊的简易门诊，简化就医流程，积极推行诊室结算。积极推行“
10、一站式”服务大厅，增设医疗服务信息化设备，为患者提供挂号、交费、导医、检验结果查询等服务，开通微信、支付宝等互联网交费端口。完善入、出、转院服务流程，逐步实现病房结算，方便患者办理出入、转院等手续。2、优化医疗环境工作，保持门诊就医环境整洁、舒适，设置建筑平面图、科室分布图，完善就诊流程引导系统，设置防滑、防跌倒等警示标识。各科室、部门等标牌及路径指示标识准确、规范、清晰。加强病房规范化建设和管理，为患者创造安静、整洁、安全、无障碍的住院环境。3、根据就诊需求，科学安排门诊医师数量和服务窗口开放数量，引导患者有序就诊、保障就诊时间，减少患者等候时间。4、及时救治急危重症患者。急诊医护人员配置要
11、满足急诊工作需求，且经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能。对急诊患者按病情轻重分级分类处置，开通绿色通道,先救治、后缴费。严格执行首诊负责制，加强急诊与临床科室间的衔接，需住院患者及时收入院治疗，不能推诿、拒诊急诊患者。（五）优化服务态度，提高群众认可度1、强化以“病人为中心”的服务理念，不断加强人文关怀，免费提供WlFI、开水、轮椅等患者就诊必备设施，为就医群众提供更人性化的服务。2、医务人员要做到仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，热情耐心，为患者提供服务。3、开展医务人员志愿服务活动，鼓励医务人员参加导医、义诊、送医送药等志愿服务，将志愿服务内容纳入对医务人员的
12、日常考核。4、树立先进典型，推进落实医德考评。加强医德医风建设，认真学习并严格执行“九不准”有关要求，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉,发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。5、建立长效机制，建立问责制度。把病人满意度调查作为考核医院各医务人员综合服务水平的重要指标，对门诊住院患者进行全面的满意度调查，对出院患者及门诊病人进行随访调查和接收投诉。（六）规范收费，遏制服务收费不合理增长1、医疗机构要严格按照XX市公立医疗机构医疗服务项目价格（2017版）规定的医疗服务价格项目和服务内容提供质价相符的服务，不得擅自设立收费项目、提高收费标准，严禁分解
13、项目、比照项目收费和重复收费。2、医疗机构要严格按照XX市公立医疗机构病房床位价格管理办法，加强床位的服务和收费管理。床位价格以天为计费单位，当日住院，按1天计收，出院当日不得收费。3、二级以上医疗机构凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的患者均应纳入按病种收费范围，对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担。4、医疗机构必须加强便民惠民服务，在门诊显著位置公示医疗服务项目和收费信息，向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务，或者提供相应的费用清单，同时设置自助设备方便病人及时查询。5、医疗机构严禁采用挂床住院、分解住院、叠床住院、伪造医疗文书等
14、方式违规套取医保资金。6、医疗机构应当增强公益性，加强内部绩效管理，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，严禁给医务人员设定创收指标。7、特殊治疗或监测项目如氧疗、微波治疗、中低频脉冲治疗、各种理疗、心电血压指脉氧监测等，必须严格遵医嘱执行，按患者实际接受治疗次数或监测时间收费，患者或家属必须签字认可。8、医师在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不得另行收费。护理人员执行治疗或护理所用的一次性医疗用品，必须据实收费并有相关记录。9、加强年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、
15、处方次均费用、床位周转率、大型设备检查阳性率等项目的监管，坚决遏制医疗服务收费不合理增长。四、活动步骤（一）部署动员阶段（12月上旬）。医疗机构要从维护人民群众利益出发，充分认识开展专项整治活动是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗服务的重要举措。采取召开院长办公会、中层干部会、职工大会等形式，广泛动员部署。组织开展职业道德、行为规范、法律法规学习和教育活动，加强正面典型教育和反面警示教育。各医疗机构要与业务科室、业务科室与一线医务人员层层签订“三合理两优化一规范”服务承诺书，教育广大医务人员始终把人民群众的利益放在最高位置，自觉抵制拜金主义和损害患者利益的行为。（二）自查自纠阶段（1
16、2月中下旬）。医疗机构要组织各科室医务人员围绕诊治、检查、用药、收费等重点环节，查思想问题、查管理漏洞、查违规行为、查失职责任。要对今年以来出院患者进行院、科两级电话回访，真实客观查找和发现医疗服务过程中存在的问题，回访率要达到100%。要对今年以来的住院患者病历进行一次全面检查，由主治医生对病历进行认真分析评估、自查自纠后，科主任组织复核审查和组织评议，分析查找存在的问题。要根据诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，每月随机抽取一定数量的门诊处方和住院病历进行点评，门急诊处方抽样率不少于总处方量的1%。，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计
17、）不应少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。对抽取的处方和病历，要依据医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法和处方管理办法等，对检查、治疗、收费的合理性，药物临床使用的适宜性以及处方书写的规范性进行评价，发现存在或潜在的问题。通过自己查找、群众评议、内部互查等方法，广泛查找单位和个人存在的问题。针对自查自纠发现的问题，按照边查边纠，边纠边改要求，每个医疗机构和医务人员都要撰写问题剖析材料，重点剖析在医疗服务中存在的突出问题，找准问题症结，并制定整改措施、建立整改台账。12月31日前，各医疗机构要将剖析材料报局医政医管科。（三）督查整改阶段（2019年1月上中旬）。在各医疗机
18、构自查自纠和认真整改的基础上，县卫计局将抽调人员组建专项整治工作督查组，配备照相机、录音笔、摄像机等明察暗访设备，采取例行检查与突击抽查相结合、明察与暗访相结合等多种方式，对各单位专项整治活动进行多角度、多层面的重点督察和常态化巡查。同时，联合相关部门对各级各类医疗机构开展暗访督查、专项检查和满意度调查。邀请县内“两代表一委员”组成社会监督员队伍，通过暗访、模拟就诊等形式，对医疗机构服务流程、服务态度、服务环境、工作作风、工作纪律、诊疗过程、医疗费用等进行实地督查。联合食药监部门对各级各类医疗机构进行药品质量安全大检查，重点检查有无过期失效药品、假冒伪劣药品、不合理处方、抗菌药物不合理使用等情
19、况，确保药品质量和人民群众用药安全。联合物价部门对各级各类医疗机构进行医药购销和医疗服务价格专项检查，重点查看是否存在擅自提高服务价格、分解项目收费或自立项目收费，查看是否严格执行药品零差率销售政策和特殊器械、特殊耗料的价格政策，查看医疗服务项目、收费标准是否对患者公开，是否落实“一日清单”制、费用查询制等，规范医疗机构收费行为，切实维护群众权益。委托社会第三方机构对全县各级公立医疗卫生机构、民营医院开展满意度调查，调查结果全县排名并向社会公布。（四）建章立制阶段（2019年1月下旬）。各医疗机构要针对专项整治活动中发现的问题，根据相关法律法规，制定和完善相关管理制度，充分利用信息化等手段，提
20、高科学管理的能力。通过进一步落实工作责任，强化监管措施，加大责任追究和问责，实现医务人员满意、群众满意的整改成效。五、工作要求（一）高度重视，强化责任。为确保专项活动取得实效，局领导班子成员要按照“一岗双责”的要求，认真落实主体责任和监督责任，主动参与联系单位的整治活动。医疗机构要旗帜鲜明地表明敢抓、敢管、敢处理的决心和态度，建立一把手负总责、分管领导具体抓的责任机制，层层传导压力。要组建自查自纠、患者回访等工作专班，严格落实工作责任，确保活动有序开展。（二）从严整改，建章立制。医疗机构要本着“有什么问题就解决什么问题，什么问题突出就着力整治什么问题”的原则，加大整治力度。对自查出来的问题、群众反映的问题，特别是上级交办的个案，要定整改班子、定分管领导、定整改责任、定整改内容、定整改时限，切实把整改工作落到实处。要将整治工作与维护正常医疗秩序结合起来，将解决当前突出问题与常态长效监管结合起来，构建“三合理两优化一规范”建设长效机制，全面实现专项活动的整治目标。（三）加强督导，严肃问责。专项整治活动期间，县卫计局将加大问责力度，对于思想不重视、流于形式、走过场的医疗机构，要进行“补课”或重来，坚决保证活动的质量和效果。对在暗访督查和专项检查中，存在突出问题或顶风违规违纪的医务人员和医疗机构，将按照有关规定从严从重处理。
