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1、中国缺血性脑卒中诊治指南2010解读,浙二医院黄鉴政,死亡和致残第一位。,缺血性脑卒中占60-80%。,为规范脑血管病诊治，2005年初经卫生部批准在全国开始推广第一版中国脑血管病防治指南，由于近年不断有新研究证据发表，许多国家出台了相应的新治疗指南。国内第一版使用过程中也得到多方改进建议。因此，制定并发表新的指南是及时，有积极意义的。,本次发表中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010包括了急性缺血性脑卒中后全部诊疗过程。中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南包括对缺学性脑卒中和TIA患者复发的有效预防和治疗措施及合适的治疗强度。,一、新指南的亮点,偱证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及
2、可操作性。推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。严格按危险分层采用合适的治疗方案。,新指南的亮点,新指南的亮点,二、与指南相关的议题,指南与诊治流程。流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。指南提供标准化指导诊治的方案，使流程执行得更科学、合理。,指南与个体化治疗。鉴于缺血性脑卒中有共同的发病机理、病理基础以及大量的实验和临床研究资料，依据偱证医学证据的指南，能帮助临床医生选择当前相对较好的诊治方案，但是东西方人群的
3、差异以及不同脑卒中患者个体的差异，医生应遵循指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理，以及危险分层。,三、如何应用好指南,必须熟知各项诊治措施的推荐强度和证据等级标准 临床应用中主要看推荐强度，证据等级供参考。,I级-基于A级证据或专家高度一致的共识 较确定,多数可选择II级-基于B级证据和专家共识 不太确定,个体化选择III级-基于C级证据和专家共识 更不确定,慎重选择IV级-基于D级证据和专家共识 最不确定,非常慎重选择,主要看推荐强度，证据等级供参考 推荐强度（I级最强，IV级最弱）,A级-多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）
4、B级-至少1个较高质量的随机对照试验C级-未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究D级-无对照的系列病例分析或专家意见,治疗措施的证据等级（A最高，D最低）,诊断措施的证据等级（A最高，D最低）,A级-多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性队列研究（高质量）B级-至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级-回顾性、非盲法评价的对照研究D级-无对照的系列病例分析和专家意见,急性期治疗的4个I级推荐，A级证据,卒中单元阿司匹林3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓48小时内，60岁以
5、下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术,应该熟练掌握急性期的重点治疗推荐特异性治疗：溶栓、阿司匹林治疗、抗凝、降纤、神经保护，其他，中药。一般治疗及并发症处理：控制血压，控制血糖，控制脑水肿，DVT和肺栓塞防治。,如何理解急性期的定义？,一般指发病后2周内（多数）轻型可为1周内 重型可为1个月内 个体化掌握，适时启动二级预防,静脉溶栓治疗的适应症,年龄18-80岁发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS数据后认为：NIHSS
6、评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变 CT低密度范围大于1/3 大脑半球（AHA guideline）患者或家属签署知情同意书,美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐25的重症患者给予溶栓,溶栓治疗禁忌症：,既往有颅内出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内的胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗塞而未遗留神经功能体征。严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者。体检发现有活动性出血或外伤的证据。已服抗凝药，且INR
7、1.5;48小时内接受过肝素治疗。血小板计数180/100mmHg。妊娠。不合作。,溶栓推荐意见,1、对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。,2、发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml
8、，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。,3、发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。,4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。,溶栓治疗注意事项：,将患者收到ICU或卒中单元进行监测定期进行神经功能评估患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进
9、行CT检查血压监测静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案溶栓治疗后24h内一般不抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌证者可用阿司匹林治疗不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管,2、抗血小板治疗,建议:(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证得缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（级推荐，A级证据）急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d），详见二级预防指南。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h开始使用（级推荐，B级证据）。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）,急性期阿司匹林剂量的问题,2007
10、AHA卒中早期指南推荐给予325mg，2008ESO指南推荐发病48h内应该给予160325 mg阿司匹林治疗 急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg 150-325mg?（在有效剂量范围内考虑了国内使用方便，目前的剂型，25、100mg）,AHA guideline.Stroke 2007,38:1655-1711 ESO guideline.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,3、抗凝治疗：,、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）。、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）
11、。、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）。,哪些特殊患者需要抗凝治疗？,没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前,ESO guideline.Cerebrovasc Dis 2008;25:457507其他：人工瓣膜等,心源性卒中溶栓与抗凝的问题,如果在溶栓时间窗内是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗凝时机的问题
12、有争论 在TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗;但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1/3面积)的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗(如4周)，这种决策应做到个体化,4、降纤治疗：巴曲酶。建议：(1)脑梗死早期(特别是12 小时以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原 血症患者更应积极降纤治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证。5、扩容6、中药治疗,血压控制 推荐意见,准备溶栓者，应使收缩压180mm Hg、舒张压100mm Hg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mm Hg或舒张压100mm
13、Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。,有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。,血糖控制 推荐意见,血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。,应该熟练掌握二级预防的重点处理推荐危险因素控制：高血压 糖尿病 脂代谢异常大动脉粥样硬化脑卒中患者的非药物治疗心房颤动的抗栓治疗
14、非心源性栓塞性脑卒中的抗栓治疗,高血压,推荐意见：对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg（级推荐，B级证据）。,降压治疗预防脑卒中和TIA复发和益处主要来自降压本身（级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的选择联合方案应个体化。,指南建议1,对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度
15、达到30%-40%(级推荐，A级证据),中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,指南建议2,伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C2.07 mmol/L,应将LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40%(级推荐，A级证据),中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,指南建议3,对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%(级推荐，C级证据),中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,脑血管病的血管内介入治疗推荐意见,1、对
16、于症状性颈动脉高度狭窄（70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌症或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（级推荐，B级证据）。,2、症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级推荐，B级证据）。3、支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。,心房颤动的抗栓治疗,推荐意见对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量
17、是维持INR在2.03.0（级推荐，A级证据）。对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（级推荐，A级证据）。,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,对于缺血性卒中及TIA患者，二级预防应该从急性期就开始实施抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林(50325mg/d)都可以做为首选药物(I级推荐，A级证据)；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I级推荐，A级证据)不推荐常规应用双重抗血小板药物（级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗塞）
18、或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（级推荐，A级证据）。,5、新指南未提及的有关问题椎基底动脉血栓形成的静脉溶栓。原指南提到基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可以适当放宽，本指南只提动脉溶栓。,CAS的推荐颈动脉狭窄70%，但有明显与之相关的临床症状者，原指南提出在有条件医院也可考虑进行。新指南无。颈动脉狭窄70%而无症状，PWI和DSA发现代偿不全者，是否可进行？后循环卒中，新指南未提及。原指南的适应症包括后循环卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效。脑卒中后的忧郁与焦虑,临床实践中有些问题指南没有涵盖怎么办？,应结合当前的最佳证据，遵循个体化治疗原则，根据患者的具体病情及意愿选择最适宜的治疗对于具体的问题可参考当前可用的循证指南，没有指南可依次查询-多个随机对照研究的系统评价-大样本的随机对照研究-有对照的研究-病例系列观察-专家意见 当尚无可靠证据时,决策要考虑治疗的副作用、经济承受能力、易使用性和患者的选择等问题,谢谢!,早期诊断早期治疗早期康复早期预防再发,
