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1、国家基本药物临床应用指南培训-儿科补充部分,张 枫,小儿缺铁性贫血,【概述】小儿缺铁性贫血是小儿时期常见病。因食物中铁摄入不足，体内铁储存缺乏造成机体缺铁，导致血红蛋白合成减少而引起贫血，是小细胞低色素性贫血。以6-24月婴幼儿发病率最高，6个月-6岁Hb11g/L，6-10岁Hb120g/L为贫血，正常下限-90g/L为轻度，-60g/L为中度，-30g/L为重度，30g/L为极重度。,【诊断要点】一、临床表现 1、皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口、指甲床，口腔粘膜苍白最明显。易疲乏，不爱动，不活泼，食欲减退，精神萎靡。年长儿会诉头晕，耳鸣和眼花。2、缺铁的特殊表现：口角炎，舌乳头萎缩，舌炎，食欲
2、减退，异食癖，反应迟钝，注意力不集中，发育迟缓，智力减退。,二、体格检查。有髓外造血的表现，肝、脾、淋巴结可增大，重度贫血时可出现气急、心率增快，有心前区收缩期杂音。三、有缺铁的病因四、实验室检查 1、小细胞低色素性贫血：MCV80fl，MCH27pg，MCHC30%，血液中红细胞中心淡染区扩大，大小不一。2、体内铁储备：血清铁蛋白（SF）下降12mg/L，血清铁（SI）50mg/dl，总铁结合力（TIBC）增高350mg/dl，转铁蛋白饱和度（TS）下降15%。,五、铁治疗有效,【药物治疗】1、去除病因，指导合理喂养2、铁剂治疗：口服：硫酸亚铁（含20%元素铁），0.3g/片，婴幼儿0.15
3、-0.3g/天，儿童0.3-0.6g/天，分3次服用。在餐间服用，同时服用维生素C可提高吸收，7-10天后网织红细胞增生达高峰，1-2个月血红蛋白恢复正常。仍继续服铁1-2个月，补足体内铁的储备。肌肉注射：右旋糖酐铁（葡聚糖铁）（1ml含50mg铁）深部肌肉注射，按Hb和体重计算剂量。,【注意事项】不能与钙、镁同时服用，不能与茶同服。口服铁剂后小儿可发生恶心、呕吐、腹泻、胃部不适，可将剂量减半服用,小儿营养性巨幼红细胞性贫血,【概述】营养性巨幼红细胞贫血是由于缺乏维生素B12或（和）叶酸所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血，神经精神症状，红细胞的胞体变大，骨髓中出现巨幼红细胞，用维生素B
4、12或（和）叶酸治疗有效。,【诊断要点】一、临床表现。6个月-2岁起多见，起病缓慢。1、一般表现：虚胖，颜面轻度水肿，毛发纤细稀疏，皮肤可有出血点或瘀斑，皮肤呈蜡黄色，睑结膜，口唇，指甲苍白，疲乏无力，常伴肝脾肿大。2、精神神经症状：烦躁不安，易怒，表情呆滞，反应迟钝，嗜睡，少哭少笑，动作发育落后，智力甚至退步。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。,二、实验室检查1、大细胞性贫血。MCV94fl，MCH32pg，可同时伴白细胞、血小板减少。涂片可见大卵圆形的红细胞和中性粒细胞核分叶过多。2、血清叶酸，维生素B12水平下降（VtB12100mg/L，叶酸3mg/L,【药物治疗】1、
5、去除病因，合理喂养。2、叶酸口服：5mg一次，一日3次，至血红蛋白正常，不需维持治疗。3、VtB12治疗：肌注，每次100g，每周2-3次，直至临床症状好转，Hb恢复正常为止（数周），治疗后6-7小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞，精神症状2-4天后好转，网织红细胞2-4天开始增加，但神经症状恢复较慢些。,小儿营养不良,【概述】营养不良是由于各种原因导致能量和（或）蛋白质缺乏的一种营养缺乏症，常伴有各种器官的功能紊乱，主要见于3岁以下的婴幼儿。临床上如以能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减少者称为消瘦型，如以蛋白质供应不足为主，表现为水肿者，称为水肿型。介于两者之间为消瘦-水肿
6、型。,【诊断要点】1、临床表现：体重不增-体重下降-身高不增。外观：消瘦，皮肤皱缩松弛，头发干枯，面 色少华。表情：反应淡漠，少动，乏力。体检：体温可偏低，心率缓慢，心音低钝，全身肌张力低下，腹部如舟状，脾可肿大，两下肢可见凹陷性水肿。可合并贫血，微量元素缺乏，易患各种感染和自发性低血糖。,2、实验室检查：血清白蛋白浓度降低。并发症的实验室指标。3、临床分度：体重低于正常的15-20%，皮下脂肪0.8-0.4cm为轻度。体重低于正常的25-40%，皮下脂肪0.4cm以下为中度。体重低于正常的40%，皮下脂肪消失为重度。,【药物治疗】去除病因，处理并发症，合理喂养，调整饮食。1、促消化：乳酶生（
7、活肠球菌干燥制剂）1-3岁：一次1-2片，一日3次；4-6岁：一次2-3片一日3次；6岁：一次2-4片，一日3次。均在饭前服用。其他有胰酶，多酶，双岐杆菌活菌片。,3、维生素、矿物质补充：维生素C口服0.1-0.3/日，静脉注射0.1-0.3/日。复合维生素B，口服一次1片，一日2-3次。VtB1、VB2、VB6均为口服一次一片，一日2-3次 VtE，VtA和维生素D按年龄剂量服用。葡萄糖酸钙可以口服或静脉注射 静脉注射水溶性维生素。4、中药调理。健胃消食片，王氏保赤丸。,维生素D缺乏性佝偻病,【概述】维生素D缺乏性佝偻病（简称佝偻病）是一种常见的小儿全身性疾病，因体内维生素D不足引起钙、磷代
8、谢失调和骨骼改变，同时影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能。佝偻病虽不直接危及生命，但因为发病缓慢，易被忽视，一旦出现症状，机体抵抗力降低，容易并发肺炎，腹泻等疾病。,【诊断要点】1、临床表现：初期：神经精神症状：易激惹，烦躁，睡眠不安，夜间啼哭，多汗，因汗刺激头皮而摇头、枕秃。活动期：骨骼改变：6个月内颅骨软化“乒乓头”；8-9个月方颅；1岁左右胸部畸形，肋串珠，鸡胸，漏斗胸，郝氏沟，“O”或“X”型下肢畸形。前囟闭合延迟，肌肉松弛，乏力，表现淡漠，智力发育落后。后遗症期：2岁后可见残留不同程度的骨骼畸形。,2、实验室检查 血钙正常或下降，血磷下降，骨碱性磷酸酶升高。25-（OH）D3
9、下降，X线可见骨骼改变（钙化带模糊）骨密度示骨强度下降。,需与下列疾病鉴别：染色体遗传性病症-维生素D依赖性佝偻 病，低血磷维生素D佝偻病肾性病症-远端肾小管酸中毒，肾性佝偻病肝病性佝偻病其他-呆小病（克丁病），软骨营养不良，脑积水,【药物治疗】目的：控制病情活动，防止骨骼畸形。1、维生素D制剂：口服：预防性：每天400-800IU至周岁。（维生素 AD滴剂或胶囊型）活动期：轻度：5000-10000IU/日，连服1个月。中重度：1-2万/日，连服1个月。肌注：维生素D3（内含30万IU），轻度一次，中重度间隔一个月，肌注1-2次。（或维生素D2，含20万IU）,2、钙剂口服：VtD治疗的同时
10、，给予钙剂0.5-1.0g/日，轻度连服1-2个月，中重度连服3 个月。葡萄糖酸钙片剂一片0.5g，葡萄糖酸钙注射10ml为1g。3岁可服用碳酸钙D3片,【注意事项】1、应用维生素D预防时一般可不另给钙剂，只有在食欲低下，生长过快，有急慢性疾病时可补充足量的钙剂。2、经治疗症状消失，体征减轻或恢复正常，观察3-6个月后无异常变化为治愈。3、需要大剂量维生素D治疗时不宜选用AD滴剂或胶囊，可致维生素A中毒。,小儿呼吸道感染,【概述】包括上呼吸道和下呼吸道的急性、慢性感染，多见的是鼻炎、鼻窦炎、咽炎、咽喉炎、扁桃体炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎、支气管哮喘、气管异物等。病原体多见为病毒、细菌和支
11、原体,【诊断要点】基本症状：发热、咳嗽、流涕打喷嚏、气急、呼吸困难、气喘、胸痛等。常规检查：血常规 X线胸片 必要时胸部CT并发症的症状和检查,【药物治疗】原则同成人 发热 布洛芬混悬液、布洛芬 复方对乙酰氨基酚 安乃近卡他症状 氨酚美伪滴剂 美敏伪麻口服液 复方盐酸伪麻 黄碱 氨伽黄敏止咳平喘 同成人 个体化选药抗生素 口服：阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾 氨苄西林 头孢克洛干混悬剂 头孢羟氨苄颗粒 琥乙红霉素颗 粒 阿奇霉素干混悬剂 年长儿同成人 静脉注射：同成人 按公斤算剂量抗病毒 利巴韦林 阿昔洛韦 中药 小儿消积止咳口服液 年长儿同成人,反复呼吸道感染儿童 卡介菌多糖核酸注射剂 一次
12、1ml 每周2次 连用8-12周,小儿腹泻病,【概述】小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特征的儿科常见病，是造成小儿营养不良，生长发育障碍和死亡的重要原因之一。临床上按病因分感染性腹泻和非感染性腹泻；按病程时间分急性腹泻（2周内），迁延性腹泻（2周-2月）和慢性腹泻（2个月以上）。,【诊断要点】1、大便次数增多或形状改变2、可伴有其他消化道症状：恶心、呕吐、食欲下降，可伴有发热。3、喂养不当，病毒性，非侵袭细菌，寄生虫，其他系统感染引起的腹泻等以水泻为主，大便常规可无或少许白细胞。各种侵袭性细菌感染如细菌性痢疾常在大便中检出较多白细胞和（或）红细胞。坏死性肠炎也
13、可见血便。4、可伴有脱水症状，水电解质紊乱。5、病情严重者有全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克。,一般鉴别：由细菌感染引起的肠道感染大多数先有腹痛，随后出现腹泻，同时还可能伴有恶心，呕吐，发热等症状。由病毒引起的肠道传染大多数表现为先是发热，呕吐，随后出现腹泻，并伴有鼻塞，流涕等感冒症状。高热不退，频繁呕吐，剧烈腹痛，大便中带血或脓血，精神萎靡是肠道感染的严重症状。,【药物治疗】原则是：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加 强护理，预防并发症。腹泻是症状，治疗应 针对病因。1、抗菌素选择：用于细菌性感染腹泻：口服氨卡西林，头孢氨卡，头孢克洛，头孢克汙，年长儿（18岁以上
14、）：氧氟沙星，环丙沙星。静脉注射头孢夫辛钠，头孢噻污，年长儿（18岁以上）：左氧氟沙星，洛美沙星等。对于病毒及非侵袭性细菌所致，一般不采用抗生素，应合理使用液体疗法，运用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和虚弱儿（免疫功能低下）应选用抗生素。,2、微生态疗法：双歧杆菌活菌，乳酸菌素。3、肠粘膜保护剂，蒙脱石（思嘧达）1岁以下：一袋/日；1-2岁：1-2袋/日 3岁以上：2-3袋/日；均分3次服用。4、锌的口服。5、纠正脱水和电解质紊乱：轻度脱水：口服补液。中度以上脱水：静脉输液，输入溶液的成分，容量和滴注的时间，要根据不同的脱水程度和性
15、质决定，并结合患儿年龄，营养状况，自身调节功能灵活掌握。6、饮食疗法,国家免疫计划用疫苗（儿童）,【注意事项】1、抗体与疫苗间的药物相互作用：灭活抗原受抗体影响不明显，因此可以在抗体前、之后或同时接种如乙肝、狂犬病、破伤风等。减毒活疫苗种接后需至少等待2周后才能使用抗体，如麻疹疫苗、脊髓灰质炎、轮状病毒等。2、疫苗之间的接种间隔：两种减毒活疫苗至少间隔4周接种。口服活疫苗可以再一种接种之前或之后任何时间，但不能同时。灭活疫苗可以相互在接种前后任何时间接种,3、减毒活疫苗单剂次一般产生长期持久的免疫，灭活疫苗需要多次接种并需要定期加强保持免疫。4、在输血或使用血制品后需3个月后接种减毒活疫苗，在
16、接种减毒活疫苗后的2周内不要输血或使用血制品。5、第一次反应严重，禁止再次接种。6、免疫接种的不良反应，包括局部反应，全身反应和过敏反应。要及时向所在地卫生行政部门，药品监督管理部门报告,7、注意各种疫苗的接种禁忌症。先天性免疫缺陷、白血病、淋巴病、非特异性恶病质等不能接种活疫苗，家庭有免疫抑制者的人不能给予口服脊髓灰质炎疫苗，接受大剂量皮质激素治疗的人不能接种活疫苗。8、有些情况需慎用或暂缓免疫接种。HIV阳性母亲所生儿童的国家计划疫苗的接种。按P469页要求进行，中度和重度急性疾病应延迟至患者好转后接种灭活疫苗和活疫苗免疫。,9、被误认为是免疫接种禁忌症的情况：1）、轻微疾病：如低热、上感
17、、受凉、中耳炎、轻度腹泻儿童是可以并应该进行免疫接种。2）、抗菌药治疗。使用抗生素不影响活病毒疫苗。3）、没有疾病暴露或康复影响疫苗反应的证据，可以接种疫苗。4）、早产儿和低体重儿的免疫接种应根据儿童实际年龄按程序进行，早产儿在婴幼儿时期对疫苗反应充分。5）、非疫苗相关过敏：非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青霉素过敏、有过敏症的亲属以及做过过敏皮试的儿童，能够而且应该被免疫接种。6）、对疫苗成分非过敏敏感症：对疫苗成分（鸡蛋或新霉素）过敏是真正的免疫接种的禁忌症。对疫苗成分的非过敏的敏感症不是疫苗的禁忌症。,10、接种疫苗顺序见P465页。,【国家免疫计划疫苗简介】,1、重组乙型肝炎疫苗 是HBS
18、AG基因片段重组至CHO细胞或酵母菌内，细胞增殖培养，收集HBSAG纯化加佐剂吸附复制成。在工艺工程中会含有极少量的氢氧化铝、硫柳汞，这2种成分和酵母可能导致过敏发生。过敏体质者禁用，发热，患急慢性严重疾病者禁用。基础免疫在0个月（出生24小时内）、第1个月、第6个月接种,2、卡介苗预防结核病。本品系冻干卡介菌活菌苗，免疫力可维持5-10年。基础免疫：出生3个月以内的婴儿。禁忌症：患结核病、急性传染病史、肾炎、心脏病、免疫缺陷症、湿疹或其它皮肤病者。异常局部反应：局部溃疡直径超过1cm或溃疡面较深时可用少量异烟肼或链霉素粉覆盖溃疡面，每1-2月换药直至愈合。如同侧局部淋巴结肿大超过1cm可热敷
19、处理，口服异烟肼8mg/kg，每日一次，直至淋巴结缩小。（正常局部反应：2周左右出现红肿、小硬结，逐渐发展为小脓包，渐渐溃破形成溃疡，直径不超过5mm，可用龙胆紫涂抹，约8-10周结痂。）,3、脊髓灰质炎减毒活疫苗常规免疫：2个月、3个月、4个月，4周岁强化一次，共计4次。前3次间隔28日。禁忌症：发热，患急性传染病者，免疫缺陷，接受免疫抑制剂治疗者。疫苗中含有极微量的新霉素和链霉素，有可能导致过敏者。,4、吸附百日咳联合疫苗有无细胞百日咳疫苗原液、精制白喉和破伤风类毒素经氢氧化铝吸附制成，其不良反应主要由百日咳成分和部分疫苗中含有的2一苯氧基乙醇作为防腐剂可能导致的过敏。常规免疫：3个月、4
20、个月、5个月、18个月强化，共4次。6岁时给予吸附白破二联疫苗禁忌症：癫痫、神经系统疾病、惊厥史、急性传 染病及发热者（暂缓）、有过敏史者。,5、麻疹减毒活疫苗和麻疹腮腺炎风疹三联减毒活疫苗前者于8个月时接种，后者在18个月时接种。麻风腮疫苗都是减毒活疫苗。麻疹病毒和腮腺炎病毒在鸡胚纤维组织培养基上培养，风疹病毒由人类二倍体纤维细胞培养，疫苗中含有少量的人白蛋白、新霉素、山梨酵和明胶，后三种可能导致过敏。禁忌症：严重疾病、急性或慢性感染者、发热、对鸡蛋有过敏史,6、乙型脑炎减毒活疫苗常规免疫：8个月、2岁、7岁时禁忌症：发热、急性传染病、中耳炎、活动性结核、心脏、肾脏、肝脏病症、体质衰弱、有过敏史、癫痫史、先天性免疫缺陷、正在使用免疫抑制剂者。,7、A群脑膜炎球菌多糖疫苗与A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗常规免疫：流脑A群在6-18个月之间，2次：6个月一次，9个月一次。AC流脑，3岁 6岁时。禁忌症：癫痫、惊厥、脑部疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核、过敏史者、患急性传染病及发热者,8、甲型肝炎减毒活疫苗是灭活的全病毒疫苗，病毒在人类纤维细胞中增殖，经福尔马林灭活后，由经氧化铝佐剂吸附纯化制成。福尔马林和氢氧化铝可能导致过敏。常规接种：18个月时。禁忌症：身体不适，腋温37.5者，患急性传染病或其他严重病时，免疫缺陷或接受免疫制剂治疗者，过敏体质者。,结束,
