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1、掌握临床常用心肌酶及其同工酶的检查项目、参考值和临床意义。掌握心肌结构蛋白的检查项目、参考值和临床意义。熟悉急性心肌损伤心肌酶及同工酶、心肌结构蛋白在血清中的时相变化。掌握临床常用心肌酶及其同工酶，心肌结构蛋白在诊断心肌疾病中的价值。,学习目的,实验诊断,一、心肌酶检查二、心肌结构蛋白检测,（一）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）（二）肌酸激酶（CK）（三）肌酸激酶同工酶（CK-MB）（四）乳酸脱氢酶（LDH）（五）乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）【概述】天门冬氨酸氨基转移酶分布几乎遍及全身，其中以心脏及肝脏含量最多。急性心肌梗死发作后6-12h血清中AST升高，24-
2、48h达峰值（正常上限2-20倍），4-6天恢复正常。【参考值】45U/L（速率法）,【临床意义】增高(1)动脉硬化，脑梗塞，心肌梗塞和 高脂血症。（）急性肝炎，慢性肝炎活动期，脂 肪肝，肝硬化等肝脏疾病。（）慢性肾炎和肾功能不全，糖尿病。（）恶性肿瘤及末成熟儿网膜症等。,肌酸激酶（Creatine Kinase,CK）【概述】肌酸激酶主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中。CK是由M和B两个亚单位组成的二聚体,根据其亚单位的组成及电泳特点将CK分成三种同工酶,即:脑型同工酶(CK-BB),混合型同工酶(CK-MB),肌型同工酶(CK-MM)。,正常人血中以CK-MM为主,CK-MB只占总CK的
3、5%,CK-BB量极微。不同性别、年龄、种族CK活力水平存在差异。【参考值】酶偶联法:38174U/L（男）26140U/L（女）肌酸显色法:15163 U/L（男）3135 U/L（女）,临床意义】1.急性心肌梗死410小时血中CK升高,1236小时达峰值,7296小时恢复正常。在AMI病程中CK再次升高提示有再次心肌梗死发生。2.心绞痛、心肌炎、手术后CK水平有上升。3.急性或慢性骨骼肌损伤时CK上升,但随着病程延长而逐渐下降。,肌酸激酶同工酶CK-MB【概述】CK-MB同工酶主要存在于心肌中,占心肌总CK活力的15%20%,在骨骼肌、脑及消化道中含量甚微。急性心肌梗死后3-6小时开始升高
4、，18-24h到达高峰，2-3天降至正常水平。其分析方法主要是免疫抑制法及电泳法。【参考值】免疫抑制法：CK-MB16U/L 琼脂糖电泳法（活力）：CK-MM占94%96%;CK-MB5%;CK-BB极微,肌酸激酶同工酶电泳,乳酸脱氢酶（LDH）【概述】乳酸脱氢酶分布于全身各组织，其中以肾脏含量最高，其次为骨骼肌、心肌、脾、脑、肺。心肌细胞中LDH含量为正常血清的3000倍。急性心肌梗死后12-24h，80%的病人血清LDH升高，第二天达峰值，从第七天开始下降，第十二天左右恢复到正常水平。【参考值】104245 U/L（L酶法）,乳酸脱氢酶同工酶【概述】LDH是分子量为135000 D的四聚体
5、，由M和H两种亚基组成。5种同工酶，广泛分布于许多组织。【参考值】LDH1 24%34%LDH2 35%44%LDH3 19%27%LDH4 05%LDH5 02%LDH1/LDH2 0.6%0.7%,【临床意义】升高常见于:1.急性心肌梗死、心力衰竭、休克。2.肝脏疾病、肺梗死、肾梗死、脑梗死。3.白血病、恶性及溶血性贫血等。4.骨骼肌疾病。5.糖尿病酸中毒。,根据心肌酶在急性心肌梗死中变化规律，对就诊早的病例（23天内），以CK、AST诊断价值较大；对就诊较晚（3天以上）病例，则以LDH诊断价值较大。,肌红蛋白（Mb)肌钙蛋白（cTn)肌钙蛋白T（TnT)肌钙蛋白I（TnI),肌红蛋白（m
6、yoglobin,Mb）【概述】肌红蛋白是一种氧结合蛋白，其功能是贮存和输送氧气。主要存在于心肌、骨骼肌中，正常人血液中含量甚低，由尿中排出。当骨骼肌和（或）心肌细胞因各种原因受损时，Mb可大量释放入血，导致其水平上升。,目前其测定主要是免疫学方法【参考值】5085 g/L（ELISA法）685 g/L(放免法)血中定性：阴性；尿中定性：阴性,【临床意义】1.急性心肌梗死后h其水平开始升高，512h达到高峰，1830h恢复正常。故有助于AMI的早期诊断,诊断灵敏度为50%59%。2.估计心肌损伤程度及预后,鉴别诊断心绞痛及心肌梗死。3.心脏电转复、心力衰竭、慢性肾功不全及急性骨骼肌损伤时也升高
7、。4.肌红蛋白尿症主要见于:遗传性肌红蛋白尿症,挤压综合症和某些病理性肌肉组织变性及炎症等。,肌钙蛋白（troponin,Tn）【概述】肌钙蛋白是横纹肌的结构蛋白，心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)是肌钙蛋白复合体中与心肌收缩功能有关的一组蛋白,由三个亚基即肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白T（TnT）组成。心肌和骨骼肌的肌钙蛋白具有组织特异性，心肌坏死时，肌钙蛋白释放入血，是心肌梗死诊断的特异性指标。其特异性和灵敏性均优于心肌酶。,【参考范围】肌钙蛋白T 0.020.13 g/L,0.2 g/L为诊断临界值,0.5g/L可以诊断心肌梗死(AMI);肌钙
8、蛋白I 1.5g/L 为诊断临界值。发病后cTnT和cTnI的变化情况 开始升高 达到峰值 恢复正常 灵敏度 特异性cTnT 36 h 1024 h 1015 d 5059 7496cTnI 36 h 1420 h 57 d 644 9399,【临床意义】1.肌钙蛋白为心肌所独有,作为心肌损伤的特异指标。急性心肌梗死时，cTnT和cTnI出现早，升高幅度大，持续时间长，适用于早期诊断。2.cTnT和cTnI对不稳定性心绞痛，围手术期心肌损伤等疾病的诊断，监测，疗效观察及预后都有较高的价值。3.cTnT和cTnI尤其对小灶性心肌梗死的早期诊断非常有价值。,4.不稳定性心绞痛时肌钙蛋白常升高，提示有小范围心肌梗死的可能，但骨骼肌损伤及肾衰时cTnT也可能升高。5.肌钙蛋白I对判断心肌血流再灌注有独特价值。6.cTnT和cTnI与肌酸激酶及其同工酶结合对急性心肌梗死的早期诊断将更灵敏，更特异。,
