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1、早产儿管理,早产儿,是指出生时胎龄37周的新生儿其中出生体重1500g者为极低出生体重儿(VLBW)1000g为超低出生体重儿(ELBW)在早产儿中,胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。,一、出生前和出生时处理,可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与了解病史：-孕期母亲和胎儿情况-早产的可能原因-有否促胎肺成熟的措施评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏,二、保暖,产房温度应保持2728出生后迅速将全身擦干放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中暖箱相
2、对湿度一般为60%80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。,表1 不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）,表2 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度,三、呼吸管理,1.吸氧：,头罩、鼻导管和暖箱吸氧 吸空气时(TcSO2)85%87%并有呼吸困 难者，应给予吸氧 早产儿吸氧必须监测TcSO2，严格控制 FiO2，根据TcSO2或血气检测调整 一般将TcSO2维持在88%93%左右 不宜高于95%。,2.持续气道正压呼吸(CPAP)：,轻度或早期新生儿呼吸
3、 窘迫综合征(NRDS)湿肺 感染性肺炎 呼吸暂停等病例 CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于 萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力46 cmH2O 吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至0.4 及时使用CPAP可减少机械通气的使用,3机械通气：,如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高 6070Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降 50Hg），则改用机械通气 一般先用常频机械通气，根据病情和血气 分析调节呼吸机参数 如常频机械通气效果不理想，可使用高频 机械通气,4肺表面活性物质（PS）的应用：,对诊断或疑诊NRDS者应给PS治疗，要早期给药 一旦出现呼吸困难、呻呤，即可给药，不必等到
4、 X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100mg/kg左右 如吸入氧浓度0.4 或平均气道压 8 cmH2O)，可考虑重复给药，有些重症病例需给23次。对轻度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。预防用药：对胎龄小于28周和出生体重小于1000g 的早产儿，出生时可考虑,5呼吸暂停的防治：（1）颈部姿势自然（2）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧（3）药物治疗：安茶碱：负荷量46mg/kg，静脉 滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天23 次，保持血药浓度在515g/ml，疗程5 7d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。（4）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞 CPAP。继发性呼吸
5、暂停者，应积极治疗原发病,6支气管肺发育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持。（2）限制液体量。（3）糖皮质激素。（4）抗感染。（5）营养支持。,四、动脉导管开放（PDA）的治疗,心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1.限制液体量：一般每天80100（ml/kg）。2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠 3.布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4.手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉 导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结 扎,五、早产儿脑损伤的防治,1.颅内出血：,主要为室管膜下脑室内出血(PVH-IVH)预防主要措施：维持血压稳定和血气正常，保持安静
6、 生后常规用VitK 1mg静脉滴注，给1次 影像学检查是诊断的重要手段,对出生体重1500g者在生后34d可进行 头颅B超检查，生后第14天和30天随访B 超，以后还要定期随访，必要时头颅CT检 查。,2脑室周围白质软化（PVL）：,PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关 临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。B超是诊断的重要手段，一般损伤4周左右软化 灶明显 PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防 强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。,六、感染的防治,1.诊断：,早产儿产前感染发生率较高，感染部位
7、以败血症 和肺炎为多，其他有尿路感染和中枢感染 常发生院内感染 早产儿感染的临床表现不典型 对可疑感染者应做检查，及时诊断。-全血像-I/T ratio-CRP,2预防：3治疗：,早产儿感染应以预防为主 要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患 儿，减少侵袭性操作 每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手 各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）要严格消毒,根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,七、保持血糖稳定,1低血糖症：,血糖2.6mmol/L,为低血糖症 早产儿出生后应常规检测血糖，每天34次，直到血糖稳定 低血糖易导致脑损伤，应积极防治：（1）早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h 开
8、始喂5%葡萄糖，生后23h开始喂奶。（2）静脉滴注葡萄糖：血糖2.6mmol/L,应10%葡萄糖68mg/(kg.min)血糖1.7mmol/L,应10%葡萄糖810mg/(kg.min)对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病 因，进行病因治疗。,2高血糖症：,血糖7 mmol/L为高血糖症 如血糖持续15 mmol/L,其他治疗方法未奏效时 可应用胰岛素，开始剂量每小时0.1U/kg，静脉 滴注维持 密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量,八、消化问题的处理,1胃食管反流的防治：,胎龄和出生体重越小发生率越高 常伴有吸入和呼吸暂停 治疗措施主要有：（1）体位：喂奶速度缓慢，喂奶后多抱一 会，头
9、部和上身抬高30度，右侧卧位（2）药物：可以使用吗叮林、小计量红霉 素或西米替丁。,2坏死性小肠结肠炎（NEC）的防治：,早产儿易发生主要防治措施有：（1）禁食。胃肠减压,肠外营养，胃中有积乳（可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1/3 量来衡量）则不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代头孢+灭滴灵（3）改善循环功能（4）外科治疗,九、营养支持,1能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每 天增加10kcal/(kg.d)，直至100120kcal/(kg.d)2喂养途径和方法：（1）经口喂养。（2）胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小 早产儿，包括间歇胃管法和持续胃管法。
10、（3）十二指肠喂养：适用于胃潴留较明显和频繁胃 食道反流的患儿。,3乳类选择：母乳对早产儿有利，但需乳强化剂 可选用早产儿配方乳。4肠道外营养：脂肪和氨基酸用量，从1.0g/(kg.d)开始，一般最大剂量3.03.5g/(kg.d)。从PICC 输注营养液，应注意非营养性吸吮。,九、营养支持,建立动静脉通道,UVCUACPICC,十、保持液体平衡,十一、早产儿贫血的防治,急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生能够在生后23周注意减少医源性失血，每天记录取血量。药物治疗：重组促红细胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或静脉滴注，疗程46周，维生素E10mg/d，分2次口服
11、。1周后再给铁剂。输血：对急性贫血，失血超过血容量的10%，对慢性贫血，如血红蛋白低于8090g/L。,十二、早产儿黄疸的治疗,1积极防治早期黄疸，因为早产儿易发生胆 红素脑病2早产儿胆汁淤滞综合征：常在生后34周开始出现阻塞。防治措施包括：-尽可能早期肠内喂养-减少肠道外营养的量和时间-防治感染,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,积极预防：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。合理用氧，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。早期诊断：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，出生体重2000g的早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。筛查时机：生后第4周或矫正胎龄32周开始。早期治疗：、期为早期，一密切观察为主，期是早期治疗的关键。,十四、听力筛查,早产儿易发生许多并发症，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍生后3d、30d各查1次如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现早期治疗。,十五、积极护理,环境舒适：灯光柔和，在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音,十五、积极护理,2.减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行3.消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌4.用心电监护仪随时监护，仔细观察，每小时记录1次病情变化,谢谢！,
