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1、液 体 疗 法Fluid Therapy,一、小儿体液平衡特点,1.小儿体液的总量：年龄越小，水分的比例越大 体液的总量 新生儿为78%婴儿(1岁）70%214岁为65%成人为5560%,小儿体液平衡特点,2.体液的分布：年龄越幼，细胞外液量相对越多 体液：细胞内液 细胞外液：间质液 血浆 淋巴液 细胞分泌液,血浆,间质液,细胞内液,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血5%,间质40%,细胞内35%,间质20%,间质1015%,间质25%,细胞内40%,血5%,血5%,血5%,细胞内40%,细胞内4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,各年龄期体液的分布（占体重的
2、%）,3.水分需求量 小儿水分需求量大，交换率快，调节功能差，易发生水代谢紊乱,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍。消化道液体交换快。水代谢旺盛：婴儿每日水的交换量占细胞外液量的1/2；而成人则为1/7。比成人快34倍。水代谢调节功能较差：肾、肺。,二、小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质,新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,三、电解质浓度
3、及其换算,百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl摩尔 mol（克分子量）mmol 毫摩尔(毫克分子)1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克百分浓度换算成摩尔浓度 mol/L（克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量）例：0.9 10 58.5=154mmol/L,摩尔/L=,0.9%NaCl=,=0.154mol/L,对于非电解质,1mmol葡萄糖,1mOsm渗透压,2mOsm渗透压,1mmolNacl,对于电解质,1mmolCacl2,3mOsm渗透压,渗透压，渗透克分子（OSM）,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压（电解质）（白蛋白）,阳离子:Na+14
4、2(mmol)K+5 Ca+2.5 Mg+1.5,阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103 HPO4=1SO4=0.5有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,四、液体张力(tonicity),等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：1000ml内含钠150mmol 1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol 2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol 1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol（注意：血浆中Na:Cl=3:2）,五、酸碱平衡及调节,二个概念：1、酸碱平衡（体液要保持一定的氢离子浓度）“酸度
5、”“碱度”2、阴阳离子平衡（体液要保持电中性）“阴离子”“阳离子”,五、酸碱平衡及调节,体液的酸碱平衡调节 缓冲系统：NaHCO3/H2CO3=20:1 Na2HPO4/NaH2PO4 血浆蛋白缓冲系统 肺：排出或积存CO2（呼吸性）肾：排氢保钠（代谢性）调节HCO3-血中NaHCO3/H2CO3=20:1代偿调节有一定限度,六、酸碱平衡指标,血气分析：（正常值）PH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）HCO3-：24(2227)mmol/L(SB)（代谢性）BE：-3+3mmol/L（代谢性）CO2CP：22(1827)mmol/L（代谢性为主/呼吸性）
6、,酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)代谢性酸中毒(metabolic acidosis)代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)（代偿性、失代偿性）,不同程度代谢性酸中毒的临床特点 轻 度 中 度 重 度 呼吸改变 不明显 深大 深大、叹气样 唇樱红色 轻微 樱红色 紫红（绀）呼吸酮味 无 轻微 明显 面 色 苍白 苍灰 灰色或发绀 休 克 无 无、轻 重 神志改变 无 无、轻 重 恶心呕吐 无 无、有 明显 CO2 CP mmol/L 20-13 13-9 9 Vol%40-30 30
7、-20 20,七、电解质紊乱,腹泻时易并发的电解质紊乱低钠、高钠血症低钾血症低钙血症低镁血症,八、脱 水(dehydration),定义：指水的摄入不足和（或）丢失过多，致体液总量，尤其是细胞外液减少，还伴钠、钾和其他电解质的丢失。程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。分轻、中、重度。性质：指现在体液渗透压的改变。等渗性脱水（Isotonic Dehydration）多见 低渗性脱水(Hypotonic Dehydration)少见 高渗性脱水(Hypertonic Dehydration)罕见,临床特点 轻 中 重 体重减少 3-5%6-9%10-12%眼 窝 轻度凹陷
8、明显凹陷 深度凹陷 皮肤湿度 轻度干燥 明显干燥 极度干燥 弹性 正 常 弹性差 弹性极差 泪 液 正 常 哭时泪少 哭时无泪 尿 量 轻微减少 明显减少 无尿 口 渴 轻微口渴 明显口渴 烦渴不安 循环状况 正 常 基本正常 环衰竭 神志状况 正 常 精神萎靡 神志改变 损 失 量（ml/kg)3050 50-100 100-120,轻、中、重度脱水的临床特点,脱水患儿,皮肤弹性改变,不同性质脱水的临床特点,临床特点 等 渗 低 渗 高 渗 失钠水比 1 1 150 口 渴 有 不明显 明显 皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦 皮肤弹性 差 极差 变化不明显 循环衰竭 有 易有 少有 神志改变 较少
9、 易有 易有 尿 量 减少 加 减少 明显减少 比重 正常 减低 增高 常见病因 腹泻病 营养不良伴腹泻 高热脱水 不显性脱水,液体疗法Fluid Therapy,治 疗,一、概述(Overview),目的：,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,一、概述（续）,途径：,口服,静脉,其它,二、液体补充及酸中毒的纠正,1）累积损失量：2）继续损失量：3）生理需要量：液体的量、成分及完成时间,累积损失量补充,确定补液量,轻度：50ml/kg中度：50100ml/kg重度:100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,
10、(一)补充累积损失量,累积损失量补充,确定补液成份,等渗脱水：2/31/2张低渗脱水：等张2/3张高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 301h内其余：812h内完成,继续损失量补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,(二)补充继续损失量,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d（包括口服）,确定补液成分,(三)补充生理
11、需要量,注意事项,脱水、电解质一旦纠正，不必将原计划张力的液体全部补完，应及时修正补液方案。补液总量的1/2应在头812小时内补完。扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液中。低渗性脱水时可用3NaCl滴注：12ml/kg 血Na 10mmol/L,提高,（四）纠正酸中毒,轻症：病因处理中、重症：(40-所测CO2CP Vol%)2.2=(22-所测CO2CP mmol/L)0.6 kg=BE 0.3 kg,=,0.6 kg,通常先使用半量,需碱性液 mmol,（四）纠正酸中毒,每提高 10VoL%CO2-CP 约需碱性溶液 3mmol/kg：即：5%NaHco3 5ml/kg(1ml=
12、0.6mmol)11.2%NaL 3ml/kg1.4%NaHco3 和1.87%NaL(等张液)3ml/kg 可提高【HCO3】约 1mmol/L5%NaHco3稀释3.5倍 1.4%NaHco3 11.2%NaL稀释6倍 1.87%NaL,（四）纠正酸中毒,PH 7.3 时要补碱，重度酸中毒时可用1.4%NaHCO3 代替2:1等张液扩容（用 5%NaHCO3加糖稀释而成）,三、液体疗法输液原则 Principles of Therapy,“一、二、三、四”二个步骤 补充累积损失量，维持补液。三个确定 定量，定性，定速度和步骤。四句话 先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。(先浓后淡,见惊
13、补钙)一个计划 一个24小时计划,1、先快后慢,三、液体疗法输液原则 Principles of Therapy,2、先浓后淡,3、见尿补钾,4、随时调整,三、液体疗法输液原则 Principles of Therapy,三定原则“一”定补液量,累积损失量 脱水程度 轻30-50ml/kg 中50-100ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量 丢多少,补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d 生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/day,“二”定脱水性质 分为等渗、低渗、高渗。判断方法：病史和体征。测定血电解质 血浆渗透压,“三”定速度和步骤 开始 20ml/kg,300ml
14、,0.5-1小时内快速滴入。其余可按 810ml/kg/h的速度滴入。一般说来累积损失量8-12小时补完。维持补液阶段5m l/kg/h(12 16小时)。,补钾注意事项,见尿补钾,6小时内有尿静脉补钾浓度0.150.3%,46小时严重低钾应持续补钾46天,补钾注意事项,补钾:补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd）23ml/（kgd）10%KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd）34.5ml/kg.d 10%KCl轻症患者可口服补钾,补钾注意事项,(1).K+进入细胞内速度较慢，补K+常需数日才能纠正细胞内缺K+，勿操之过急。(2).禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳
15、骤停。(3).补K+过程中应勤查血清K+浓度及EKG。,钙、镁补充,出现抽搐：10%Calii Gluconate 10ml+25%Glucose 10ml IV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！,液体疗法常用溶液,非电解质溶液：非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,液体疗法常用溶液,电解质溶液：0.9%NaCl,10%NaCl 复方氯化钠溶液（Ringer）碱性溶液：5%Na
16、HCO3 11.2%NaL10%KCl混合液,电解质溶液：0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制(ml)NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl2:1 等张含钠液.2 1 500 30 471:1 液(1/2张)1 1 500 202:3:1液(1/2张)2 3 1 500 15 244:
17、3:2液(2/3张)4 3 2 500 20 331:2液(1/3张)1 2 500 151:4液(1/5张)1 4 500 9生理维持液(1/3张)1 4 500 9 7.5,常用溶液的浓度换算,10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol,口服补液盐（ORS）（oral rehydration salts）,氯化钠：3.5g碳酸氢钠：2.5g氯化钾：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成为等张液体(2%GS)（Na+90mmol/L，K+20mmol/L）儿童可稀释,口服补液
18、盐（ORS）,NaCl 2.6gKCl 1.5 g枸橼酸钠 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 ml,1.35Glucose，保证钠水吸收渗透压245mOsm/L(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失枸橼酸钠 纠酸,WHO推荐改良ORS(低渗透压）,ORS机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖载 体,小肠上皮细胞刷状缘,Na+葡萄糖,Na+葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,GS进入细胞(经易化扩散)(经细胞底部)细胞间隙 细胞内Na+/Cl浓度渗透压 水分到细胞间隙,进入血液,ORS特性,优点：渗透压接近血浆 Na+、K+、Cl-的含量浓度
19、可纠正丢失的量 口味易被小儿接受 枸橼酸钠纠正代酸 1.352%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收,ORS特性,缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释),口服补液疗法（ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度:5080ml/kg 中度:80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次；,口服补液疗法（ORT),注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额 外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便N
20、a+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；,ORS简易配制,米汤加盐溶液米汤 500ml细盐 1.75g(平啤酒瓶盖半盖）,ORS简易配制,炒米粉25g+细盐1.75g+水500ml(煮23分钟)糖盐水:白糖10g+细盐1.75g+水500ml 煮沸,病例(Case Study),病例(Case Study),患儿1岁，2009年8月18日入院入院前3天出现发热（380C)，呕吐3-4次/日，大便为黄色水样便，8-10次/日。入院查体：精神差，烦躁，眼窝凹陷，前囟下陷，皮肤干燥，弹性差，尿量明显减少,病例(Case Study),补液方案：定量=10kg 150ml/kg=
21、1500ml定性等渗：1/2张液体定速头812小时进入液体量:1/2 1500ml=750ml1416小时进入余量750ml根据病情调整,病例 治疗,1.扩容阶段：2.快速补液阶段：10%Glucose 750ml 10%Nacl 22.5ml iv.drip 5%NaHCO3 37.5ml（8 10ml/kg.h，8 12小时内补完）,病例 治疗,3.维持阶段 10%Glucose 750ml 10%NaCL 22.5ml iv.drip 5%NaHCO3 37.5ml（5ml/kg.d，剩下1416小时补完）,病例 治疗,见尿补钾生理需要：0.1-0.2g/kg.d,10%KCl 1-2m
22、l/kg.d治疗量：0.2-0.3g/kg.d,10%KCl 2-3ml/kg.d注意:静脉补钾浓度0.3%,100ml 10%KCl 3ml饮食恢复正常 一半以上可以停止,病例 治疗,见惊补钙合并营养不良/佝偻病早补10%葡萄糖酸钙10ml iv,必要时重复10%CaCl2 1-3ml/kg.d 3-5d硫酸镁：脱水腹泻时间长/抽搐/钙剂无效：25%MgSO4 0.10.2ml/kg.次，2-3次，2-4天,病例 治疗,见酸补碱治疗原发病保持呼吸道通畅碱性液体：一般不需要。酸中毒随着补液后循环和肾功能改善而纠正。,新生儿液体疗法,1、新生儿脱水、酸中度临床表现不明显2、第一日补液量不得超过2
23、00ml/kg3、电解质浓度适当降低4、生后10天不需补钾5、纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,婴幼儿肺炎的液体疗法,1、肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量2、肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h3、呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应用碱性液体,肾功能衰竭时的液体疗法,一、少尿或无尿期1、严格控制液体入量 全日液体量=前一日尿量异常丢失量食物代谢产生的内生水组织分解产生的水1）不显性失水按2）体温升高1度，不显性失水丢失0.16ml/kg/h3）食物代谢产生内生水按0.1ml/kcal/d4）组织分解水按18.756ml血尿素氮（g/L)0.6
24、,2、保证热能的供给3、高血钾的处理4、低钠综合征的处理二：多尿期的处理,小儿急性脑水肿的液体疗法,一：脱水剂及利尿剂的使用1、20%甘露醇2、速尿3、高张碳酸氢钠二：脱水治疗后的液体疗法1、第一天：30-60ml/kg/d2、尿多合并休克：快脱快补100-200ml/kg/d3、合并脱水：边脱边补，入量大于出量4、合并脑疝及呼吸衰竭：快脱慢补,重度营养不良伴腹泻的液体疗法,1、脱水估计容易过高，总量应减少2、容易出现低渗状态，液体张力偏高3、病程迁延，心肾功能较差，速度减慢4、容易发生低血糖，供给足够的热量5、低钾血症常见，注意补钾,试一试,1.腹泻重度脱水伴周围循环障碍时,首批输液首选A.
25、2:1等张含钠液20ml/KgB.1/2张液40ml/KgC.2/3张液50-60ml/KgD.1/3张液20ml/KgE.2/3张液20ml/Kg,2.关于高渗性脱水，下列叙述哪项不妥 A.多见于不显性失水增多而给水不足B.烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥C.细胞内液减少明显D.尿少比重增高E.脱水征比其他两种脱水明显，易出现循环障碍,3.一婴儿腹泻，体重7kg，中度脱水，经第一阶段输液失水纠正后，在继续补液过程中出现精神萎靡、嗜睡，心率140次/分，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，膝反射未引出。应选用何种治疗 碳酸氢钠20ml/kg静滴B.10葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静注C.2:1等张含钠液2
26、0ml/kg静注D.10氯化钾注射液23ml/kg，以小于0.3浓度加入液体中静滴E.3:2:1液体80ml/kg静脉输入,4.8个月男婴，呕吐腹泻3天，无尿12小时，体温37.8，嗜睡与烦躁交替，双眼凹陷，口唇樱红干燥，皮肤弹性差，四肢冷，脉细弱，呼吸60次/分，心率160次/分，心音低钝，腹胀，肠鸣音减少，血象：Hb150g/L，WBC13109/L，N 0.40，L 0.60。初步诊断婴儿腹泻伴 A.重度脱水、代谢性酸中毒B.中度低渗性脱水、代谢性酸中毒C.重度脱水、低钾血症、代谢性酸中毒D.败血症、感染性休克、代谢性酸中毒E.重度高渗性脱水、代谢性酸中毒,5.高渗性脱水的临床特点是A.
27、容易出现周围循环衰竭 B.高热,烦渴,易激惹,可惊厥C.尿多,比重低 D.皮肤弹性极差E.血清钠150mmol/L(150mEq/L),6.等渗性脱水血清钠浓度是A.80-100mmol/L B.100-130mmol/L C.130-150mmol/LD.150-170mmol/L E.170-200mmol/L,7WHO推荐的口服补液盐（ORS）的张力约为：A1/3张B1/2张C2/3张D2/5张E3/5张,8ORS液适用于：A腹泻伴心肺功能不全患儿B新生儿C腹泻伴呕吐腹胀者D轻、中度脱水且无周围循环障碍患儿E重度脱水伴周围循环障碍患儿,9静脉补钾，何种说法不正确：A 宜早宜快B 见尿即可补钾C 浓度应0.3%D 纠酸后应补钾E 以上均不正确,10ORS液适用于：A腹泻伴心肺功能不全患儿B新生儿C腹泻伴呕吐腹胀者D轻、中度脱水且无周围循环障碍患儿E重度脱水伴周围循环障碍患儿,11重度脱水的腹泻病人补充2：1等张含钠液适用于：A 重度低渗性脱水B 重度高渗性脱水C 重度等渗性脱水D 上述三种情况均适用E 上述三种情况均不适用,1214A 补充4：3：2液 B 补充2：3：1液 C 补充2：6：1液D 补充2：1液含钠液 E 补充5：1液 12中度等渗性脱水：【】13中度低渗性脱水：【】14中度高渗性脱水：【】,谢谢,
