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1、唐山市人民医院 孙亚军,第七章 新生儿与新生儿疾病,黄疸(jaundice)是由于胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。成人血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸；新生儿血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。,第九节 新生儿黄疸,胆红素的正常代谢,正常胆红素代谢必备条件：1、胆红素来源适量。2、血中白蛋白量及联转功能正常。3、Y、Z蛋白含量正常，葡萄糖醛酰转移酶活性正常。4、肠道有正常菌群，-葡萄糖醛酸苷酶活性正常。5、排泄通畅。,1.胆红素生成过多：新生儿的胆红素是血红素的分解产
2、物,约80%来源于血红蛋白,20%来源于肝脏和其他组织中的含血红素的血色蛋白，如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等；3%来源于骨髓中红细胞前体。新生儿每日生成的胆红素明显高于成人,其主要原因是:胎儿血氧分压低,红细胞代偿性增多，生后血氧分压红细胞破坏；新生儿红细胞寿命短；胎儿Hb半衰期短，Hb分解速度是成人的2倍；肝脏、骨髓的胆红素前体多。,新生儿胆红素代谢特点,2.血浆白蛋白联结胆红素的能力差：早产儿白蛋白少、酸中毒联结胆红素的量少游离的未结合胆红素多易通过血脑屏障。3.肝细胞处理胆红素能力差：出生时Y蛋白含量极微；UDPGT含量低、活性差生成结合胆红素量少（即未结合胆红素水平高）；排泄胆红素
3、能力差。4.肠肝循环增加：葡萄糖醛酸苷酶活性高将直胆变成间胆多。细菌少生成尿、粪胆原少；胎粪约含胆红素80180mg，如排出延迟，可使胆红素重吸收增加。饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。,新生儿黄疸分类,（快）,1、胆红素生成过多：由于红细胞破坏增多及肠肝循环增加，胆红素生成过多，引起未结合胆红素增高。（1）红细胞增多症：静脉血红细胞61012/L，血红蛋白220g/L，红细胞比容65%。多见于母胎或胎胎输血，脐带 结扎过晚（2）血管外溶血：较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血等（3）同族免疫性溶血：如Rh血型不合、ABO血型不合、其他血型不合。我国A
4、BO溶血症较多见。（4）感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体和原虫引起的重症感染皆可致溶血同时又可抑制肝酶活性。,病 因,（5）肠肝循环增多：如先天性肠道闭锁、幽门肥厚、巨结肠、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排泄延迟，增加胆红素的吸收；母乳性黄疸，黄疸于生后3-8天出现，1-3周达高峰，6-12周消退，停喂母乳3-5天，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。（6）红细胞酶的缺陷：G6PD缺陷，丙酮酸激酶缺陷，已糖激酶缺陷。（7）红细胞形态异常：如遗传性球形细胞增多症，遗传性椭圆形细胞增多症，遗传性口形细胞增多症，婴儿固缩红细胞增多症。（8）血红蛋白病：如地中海贫血等均可在新生儿期出现溶血和贫血
5、。（9）维生素E缺乏和低锌血症：使细胞膜结构发生改变导致溶血,2、肝脏胆红素代谢障碍 由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，引起血清未结合胆红素增高。（1）围产缺氧：包括宫内窒息和生后窒息，心力衰竭，呼吸窘迫综合征等，UDPGT活性受抑制。（2）CriglerNajjar综合征：即先天性UDPGT缺乏。I型属常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；型属常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效。（3）Gilbert综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴有UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效。预
6、后良好,（4）LuceyDriscoll综合征：即家族性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在种孕激素，抑制UDPGT活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，23周自然消退。（5）药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K3、消炎痛、西地兰等，与胆红素竞争和Y/Z蛋白的结合位点，使游离型的未结合胆红素增高，噻嗪类利尿剂可使胆红素与白蛋白分离产生高胆红素血症。（6）其他：甲状腺功能低下，脑垂体功能低下，先天愚型常伴有血胆红素升高，或生理性黄疸延迟消退，不同原因所致代谢性酸中毒，低血糖均可影响肝功使黄疸加重。,3、胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍，或胆管受阻；可发生胆汁淤积性黄疸而致高
7、结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高。(1)新生儿肝炎：多数由病毒引起，常见有乙肝病毒，巨细胞病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒，肠道病毒，EB病毒等多为宫内感染。细菌感染如GBS，李司忒氏菌属，梅毒螺旋体，钩端螺旋体，弓形体，也可引起肝病。(2)先天性代谢缺陷病：1抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病型及脂质累积病(尼曼匹克病、高雪病)等可有肝细胞损害。,（3）Dubin-Johnson综合征：即先天性非溶血性结合胆红素增高症(常染色体隐性遗传.肝细胞先天性排泄结合胆红素和多种阴离子缺陷，同时对胆红素也有不同程度障碍。本病多在青少年发病，很
8、少在新生儿期发病。临床表现：间歇性黄疸、乏力、厌食、恶心、呕吐、上腹痛等消化到症状。（4）胆管组塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿：可发生在肝外(胆总管，肝胆管)或肝内胆管。是新生儿期引起长期阻塞性黄疸的最常见原因。胆汁粘稠综合征：胆汁郁积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍。,实验室检查,血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）尿常规：血涂片:红细胞形态红细胞脆性实验：脆性增加，见于遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血和遗传性椭圆形细胞增多症。脆性减低，见于缺铁性贫血、海洋性贫血以及阻塞性黄疸等。血清特异性血型抗体检查：诊断新生儿溶血病的主要依据肝炎系
9、列和肝功能检查:甲、乙、丙、戊肝炎病毒抗原抗体，总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原甲状腺功能:病毒系列：血培养:血TORCH：,组织和影像学检查,影像学检查B 超计算机断层摄影（CT）核磁共振MR（胆管闭锁，磁共振胰胆管造影）核同位素扫描(99锝标记红细胞检查出血部位、99锝标记乙酰替苯胺亚氮二醋酸类化合物诊断胆管闭锁)其他 肝活检,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM、幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合症、Crigler-Najiar综合症、Gilbert综
10、合症、甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、1-抗胰蛋白酶缺乏、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,间胆升高,直接胆红素升高,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,定义：新生儿溶血病是指母、子血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血。机制：新生儿溶血病的发病机制为母婴血型不
11、和引起的抗原抗体反应，母亲体内不存在胎儿的某些父源性红细胞血型抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体后或母体通过其他途径（输血等）接触这些抗原后，母体被该抗原致敏，产生相应的抗体以清除这些抗原。但当这些抗体经胎盘进入胎儿血液循环时与胎儿红细胞表面的抗原结合，这些被免疫抗体覆盖的红细胞随之在单核-巨噬细胞系统被巨噬细胞及自然杀伤细胞释放的溶酶体酶溶解破坏引起溶血。血型抗原物质绝大部分存在于红细胞膜上，组织细胞。,第十节 新生儿溶血病,有报道:,分类：ABO血型不合；Rh血型不合；其他：MN血型不合等。已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。,发病机制,正常情况下，红
12、细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生;如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲;,ABO血型不和溶血病,胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）；胎儿红细胞在妊娠30多天时即有ABO和Rh系统抗原，这时胎盘功能不完善，妊娠早期即可有母胎及胎母的输血，人身3个月时母亲血液中可检测到胎儿红细胞。这样反复多次的输血，则可使母体致敏。再次怀孕仍为ABO血型不和时即可
13、致新生儿溶血病。,发病机制,ABO溶血主要发生在母亲O型而胎儿A或B型，如母亲AB型或婴儿O型，则不发生ABO溶血病 4050%ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等;O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B(IgG)效价较高；怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。ABO血型不合中约1/5发病 胎儿红细胞抗原性的强弱不同，导致抗体产生量的多少不同；来自母体的抗体在胎儿红细胞接触前就已被胎儿组织细胞中存在的A和B血型物质中和，仅少量抗体与胎儿红细胞结合；另外不同的IgG亚型通过胎盘的能力和结合巨
14、噬细胞Fc受体的能力也不同。,Rh血型不和溶血病,Rh血型系统中有六种抗原：即D、E、C、c、d、e六种，（d抗原未测出只是推测）其抗原性强弱依次为DECce;故Rh溶血病中以RhED最常见，其次为RhE、还有RhC，由于e的抗原性最弱，故Rhe溶血病罕见；传统上红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性，中国人绝大多数为Rh阳性；母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病；母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。,若母婴同时存在ABO和Rh血型不和时，胎儿血进入母体后很快别ABO系统识别，这时Rh溶血病发病率明显降低,
15、Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血;Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史;极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）;RhD血型不合者约1/20发病,病理生理,Rh溶血,ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清UCB过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,临床表现,
16、症状轻重与溶血程度基本一致,多数ABO溶血病患儿除黄疸外,无其他明显异常,Rh溶血病症状较重,严重者甚至死胎。1、黄疸：大多数Rh溶血病患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重，而多数ABO溶血病患儿在生后2-3天出现黄疸。2、贫血:程度不一，重症Rh溶血，生后即可发生严重溶血、胎儿水肿或伴有心力衰竭。部分患儿因抗体持续存在，也可于生后3-6周发生晚期贫血。3、肝脾大：Rh溶血病患儿多有不同程度的脾肿大，ABO溶血病患儿则不明显。,并发症,（一）核黄疸和胆红素脑病的概念 过去两者之间存在互相混用。1.核黄疸：是一个病理学名词，当大脑主要是脑的核团和小脑被胆红素浸染，并因胆红素毒性引起慢性、永久性损
17、害，即称为核黄疸。2.胆红素脑病：是胆红素神经毒性引起相应的临床症状。分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病。急性一般指一周内出现临床症状。胆红素脑病为新生儿最严重的并发症，早产儿更易发生，多于生后4-7天出现症状，临床将其分为4期。,临床分期,多于生后47天出现症状,实验室检查,IgG,RBC,RBC,IgG,抗人球蛋白,IgG,加热,RBC,RBC,IgG,IgG,标准红细胞,抗人球蛋白,阳性凝集反应,IgG,标准红细胞,抗人球蛋白,阳性凝集反应,1.产前诊断：病史，孕妇与丈夫血型。ABO血型不合孕妇血抗A或BIgG1:64 Rh血型不合妊娠16周后抗Rh(D或E)上升1:32。以后每24周检
18、测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病;28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度;B超：胎儿水肿2.产后诊断：血型不合+黄疸+溶血证据+改良Coombs(+)或抗体释放试验(+),诊 断,治 疗,产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩,新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗,（一）光疗 主要治疗各种原因所致的高未结合胆红素血症，较为安全有效。原理是胆红素吸收光线，胆红素分子在波425475nm蓝光和波长510530nm绿光照射下发生光氧化及异构，使未结合胆红素Z型转化为异构E型，这些异构体属水溶性，可经胆汁、尿液和粪便排出。光源：蓝光最好，也可选白光或绿光。设备：目前有
19、单面光疗、双面光疗、蓝光箱、绿光箱、蓝光毯、蓝光床、冷光源等不同形式。时间：连续照射和间歇照射两种方法。前者为24小时连续照；后者是照射10-12小时，间歇14-12小时。光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露;照射时间以不超过4天为宜。,早产儿进行蓝光照射治疗,蓝光暖箱,蓝光暖箱,双面光疗,BT400LED冷光源蓝光治疗灯,单面蓝光仪,蓝光床,足月新生儿黄疸推荐干预方案mol/L（mg/dl）,有关光疗的副作用：有些资料表明，除发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏与溶血、青铜症、低血钙、贫血等不良反应外，光强度过大，照射时程过长，可导致DNA和多种基因
20、畸变等改变。由于强的光线照射，对眼可能有一定的损害（充血、角膜溃疡等）。提示在达到治疗效果的前提下，应尽量运用适当的光强，尽量缩短照射时间光疗时注意：保护眼睛；保护性腺；补充核黄素：5mg/次，一日3次，连服3天。停止光疗：血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行退;光疗失败：光疗期间每日血胆红素上升85.5mol/L,认为光疗失败，应换血治疗。,（二）药物治疗,白蛋白：白蛋白可与胆红素结合而有利于其体内运输和排泄，还可与游离胆红素结合使其不能通过血脑屏障而预防胆红素脑病。2001年推荐应用白蛋白指征为生后
21、1周内的重症高胆红素血症及换血前12小时使用。剂量：1g/kg，加10%葡萄糖1020ml静脉滴注。也可用血浆25ml/次；纠正酸中毒：5%的碳酸氢钠提高pH值；肝酶诱导剂：早期新生儿肝脏葡萄糖醛酰转移酶活性仅为成人的1%2%，酶诱导剂能诱导肝细胞微粒体增加此酶的生成，增加未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合的能力，从而增加肝脏清除胆红素的能力，使胆红素下降。常用苯巴比妥，剂量5mg/kg.d，分23次口服，也可用尼可刹米，100 mg/kg.d，分3次口服。用药34天见效。,免疫球蛋白：用于新生儿母婴血型不合溶血病，作用通过阻断网状内皮系统Fc受体发挥作用，阻断溶血过程，减少胆红素的形成。用法：大剂
22、量疗法，1g/kg，46小时内持续静脉滴注。疗效较好。,（三）换血疗法作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。,指征产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者;生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L（0.7mg/dl）者;总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者;不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者;大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适
23、当放宽指征;,早产儿黄疸推荐干预方案mol/L（mg/dl）,换血疗法,方法血源的选择,有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血,方法换血量一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg）;换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体;,也有人主张用3倍血;换出更多致敏红细胞、胆红素及抗体;所需时间较长对患儿循环影响较大;,方法换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血;动、静脉同步换血;,预防,Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原;临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g。,谢谢大家,
