新生儿及新生儿疾病.ppt

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1、儿科学,新生儿与新生儿疾病,概 述,3,重 点,新生儿分类方法,4,概 述,定 义新生儿分类,5,新生儿(neonate，newborn)从脐带结扎到生后28天内的婴儿,新生儿学(neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科,定 义,6,自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天,与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义,围生期 目前有4种定义,7,定 义新生儿分类,概 述,8,根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿

2、(high risk infant),9,胎龄（gestationalage，GA):从最后1次正常 月经第1天起至分娩时止，通常以周表示,根据胎龄分类,足月儿(full term infant)37周GA42周(260293天)早产儿(preterm infant)GA 37周(259天),10,胎龄28周称极早早产儿或超未成熟儿,胎龄34周37周（239259天）晚期早产（late preterm）儿,其 中,过期产儿(post term infant)GA42周(294天),11,早产儿,足月儿,过期产儿,12,根据出生体重分类,出生体重(birth weight，BW)出生1 h内的体

3、重,正常出生体重儿(normal birth weight，NBW)BW2500g和4000g,巨大儿(macrosomia)BW4000g,13,低出生体重(low birth weight，LBW)儿 BW 2500g，大多是早产儿 也有足月或过期小于胎龄儿,BW1500g 称极低出生体重(very low birth weight，VLBW)儿,BW1000g 称超低出生体重(extremely low birth weight，ELBW)儿,其 中,14,巨大儿,正常体重儿,极低出生体重儿,超低出生体重儿,15,根据出生体重和胎龄的关系分类,小于胎龄儿（small for gestat

4、ional age,SGA）BW 同胎龄平均出生体重第10个百分位,适于胎龄儿（appropriate for gestational age,AGA）BW在同胎龄平均出生体重第1090个百分位,大于胎龄儿（large for gestational age,LGA）BW 同胎龄平均出生体重90个百分位,16,500,750,1000,1250,1500,1750,2000,2250,2500,2750,3000,3250,3500,3750,4000,4250,4500,4700,5000,24,26,28,30,32,34,36,38,40,42,44,早 产,足月产,过期产,胎龄（周）,

5、出生体重（克）,第90百分位,第50百分位,第10百分位,大于胎龄,适于胎龄,小于胎龄,新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线,17,根据出生后周龄分类,早期新生儿(early newborn)生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要 加强监护和护理,晚期新生儿(late newborn)出生后第2周至第4周末的新生儿,18,母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病 吸烟、吸毒或酗酒史 过去有死胎、死产或性传播病史等,高危儿(high risk infant)已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿,常见于,19,分娩史 难产、手术产、急产、产程延长 分娩过程中使用镇静和

6、止痛药物史等 新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等,母孕史 母年龄过大或过小 孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等,20,正常足月儿和早产儿的特点与护理,21,重 点正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点,22,正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理,23,正常足月儿(normal term infant),胎龄37周和42周出生体重2500克和4000克无畸形或疾病的活产婴儿,早产儿 又称未成熟儿(preterm infant）,胎龄37周我国早产儿发生率约8.1死亡率约12.7

7、20.8,24,足月儿与早产儿外观特点,25,四肢屈曲状,肌张力差,足月儿,早产儿,外 表,26,皮 肤,27,耳 壳,28,乳 腺,29,外生殖器（男）,30,外生殖器（女）,31,跖 纹,32,正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理,33,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 血液系统 神经系统,体温 能量及体液代谢 免疫系统 常见的几种特殊生理状态,34,呼吸系统,足月儿,肺内液 3035ml/kg(分娩前),产道挤压,1/3 1/2由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收,肺液吸收延迟 湿肺,肺液从肺中清除,35,胸廓呈圆桶状

8、，肋间肌薄弱、呼吸靠隔肌升降腹式呼吸,呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差呼吸困难,呼吸频率 安静 40次/分 呼吸急促6070次/分,36,PS正常,PS含量不足/功能异常,呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟 表面活性物质（Surfactant）缺乏 肺透明膜病,早产儿,37,呼吸中枢发育不成熟，对低氧、高碳酸血症反应差肺泡数量少,呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方 形，毛细血管与肺泡间距离大,气体交换率低,早产儿,38,呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱，呼吸浅快不规则 易出现 周期性呼吸 510秒短暂的呼吸停顿后，又出 现呼吸，不伴有心率、血氧饱和度变化及青紫呼吸暂停 呼吸停止15秒,伴心率100次/分及发

9、绀,早产儿,周期性呼吸,呼吸暂停,39,循环系统,出生后血液循环动力学发生重大变化,胎盘-脐血循环终止,肺血流 回流至左心血量 体循环压力 卵圆孔、动脉导管功能上关闭,40,呼吸建立、肺循环阻力,胎儿血液循环,生后血液循环,41,持续胎儿循环(persistent fetal circulation，PFC)又称 持续肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension PPH）,严重肺炎、酸中毒、低氧血症肺血管压力 体循环,卵圆孔、动脉导管重新开放 右向左分流,严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧 紫绀不能减轻,42,43,心率 波动范围大 90160次分 160次过速

10、 早产儿 偏快血压 足月儿 5080/3050mmHg 早产儿 偏低部分早产儿可伴有动脉导管开放,44,消化系统,足月儿,消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高,有利于营养 物质吸收,肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环,引起中毒症状,45,食管下部括约肌松弛,胃呈水平位 幽门括约肌较发达,易溢乳、呕吐,除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜过早喂淀粉类食物,46,肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足,对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下,生理性黄疸,药物中毒,47,胎 便 生后24 h排，23天排完 延迟应排除消化道畸形,48,早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小哺乳困难 吸入性肺炎胆酸分泌少 坏死

11、性小肠结肠炎肝功能不完善 凝血因子不足颅内出血 蛋白质合成不足低蛋白血症、水肿 肝糖元储备少低血糖 葡萄糖醛酸转移酶活性低 黄疸持续时间长、程度重 易发生核黄疸,49,泌尿系统,肾结构发育已完成，功能不成熟肾稀释功能与成人相似，肾小球虑过率低，浓缩功能差生后24h内排尿，一周内每日20次,足月儿,50,肾浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下 葡萄糖阈值低碳酸氢根阈值极低，肾小管排酸能力差 人工喂养的早产儿应采用早产儿配方奶粉,早产儿,低钠血症,糖尿,晚期代谢性酸中毒,51,血液系统,血红蛋白（Hb）出生时 170 gL(140200gL)，生后24h 最高，第1周末恢复至出生时水平新生儿贫血

12、生后2周内静脉血Hb130g/L 或毛细血管Hb145g/L血容量 85l00mlkg，与脐带结扎时间有关 早产儿“生理性贫血”出现早，且与胎龄相关,52,网织红细胞 初生3天内为0.040.06，47天至 0.0050.015，46周至0.020.08白细胞 生后第1天1520 x 109L，中性粒细胞为主，46天后淋巴细胞占优势凝血因子、X活性较低,53,初生时 中性粒细胞占6065%；淋巴细胞占3035%生后46天 两者比例相等第一次交叉以后 中性粒细胞渐，淋巴细胞渐46岁 两者比例又相等第二次交叉,54,神经系统,胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端约

13、在第3、4腰椎下缘,腰穿在L4、5椎间隙进针,55,觅食反射(rooting reflex)吸吮反射(sucking reflex)握持反射(grasp reflex)拥抱反射(Moro reflex)早产儿上述反射常引不出,原始反射,56,觅食反射,吸吮反射,握持反射,拥抱反射,57,体 温,体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大易散热,棕色脂肪(brown fat）产热早产儿棕色脂肪少，无寒战反应 低体温、或寒冷损伤,棕色脂肪分布,58,不同出生体重新生儿的中性温度 出生体重(kg)中性温度 35 34 33 321.0 出生10天内 10天以后 3周以后 5周以后1.5 出生

14、10天内 10天以后 4周以后 2.0 出生2天内 2天以后 3周以后 2.5 出生2天内 2天以后,中性温度(neutral temperature)机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低 时的环境温度，与出生体重和出生日龄密切相关,59,基础热量 50kcalkg.d总热量 100120kcalkg.d 早产儿 生后出生数周内常需肠道外营养 生理性体重下降 生后1周末体重降至最低点(约BW的10)10 d左右恢复到出生时体重 早产儿 体重下降程度重（BW的1020%)恢复速度较足月儿慢,能量及体液代谢,60,新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg.d）,出 生 体 重出生日期 1 00

15、0g 1 500g 2 500g 2 500g 第1天 70100 70100 6080 6080 第2天 100120 100120 80100 80100第37天 120180 120180 110140 100140第828天 140180 140180 120160 120160（体内含水量占体重的7080%）,61,钠 足月儿需要量12mmolkg.d 32周早产儿34mmolkg.d钾 初生婴儿10天内一般不需补 以后12 mmolkg.d,62,非特异性免疫功能 屏障功能差 淋巴结发育不全 补体水平低 细胞吞噬系统能力不足 特异性免疫功能 免疫球蛋白水平低下 T细胞免疫功能低下,

16、免 疫 系 统,非特异性和特异性免疫功能均不成熟,63,*屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤,脐残端未完全闭合 细菌易进入血液,64,皮肤,脐部,血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,65,胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,66,*淋巴结发育不全,缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结,*补体系统 血浆补体水平低，调理 素活性低,67,产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞趋化功能,68,*细胞吞噬系统,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下,单核细胞,单核

17、细胞,69,特异性免疫功能,*免疫球蛋白IgG含量低、IgA和IgM不能通过胎盘 感染(尤其革兰阴性杆菌)*T细胞免疫功能低下 新生儿免疫应答无能 早产儿 上述功能更差,70,未接触特异性抗原T细胞处于nave状态细胞因子不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞,T细胞免疫,71,常见的几种特殊生理状态,生理性黄疸（见新生儿黄疸节）,72,部位 口腔上腭中线和齿龈形状 黄白色、米粒大小的 小颗粒原因 上皮细胞堆积或粘液 腺分泌物积留形成 数周后可自然消退,“马 牙”,73,男女新生儿 生后47天 乳腺如蚕豆或核桃大小 23周消退 切忌挤压感染！,乳腺肿大,74,女婴 生后57天 阴道流出少许

18、血性分泌物 或大量非脓性分泌物 可持续1周 来自母体的雌激素中断所致,假月经,75,生后12天头部、躯干及四肢大小不等的多形性斑丘疹 12天后自然消失,新生儿红斑,76,鼻尖、鼻翼、颜面部 皮脂腺堆积形成 小米粒大小、黄白色皮疹 脱皮后自然消失,粟 粒 疹,77,足月儿及早产儿护理,保暖 喂养 呼吸管理 预防感染皮肤粘膜预防接种新生儿筛查,78,足月儿,保暖,79,置于温箱 BW2000g、低体温根据BW、日龄选择 中性温度无条件者采取其他 保暖措施,早产儿,80,保暖,母乳 生后半小时哺乳 提倡按需哺乳,喂 养,正常足月儿,81,无母乳者采用配方乳方法 3小时1次，每日78次奶量 根据所需热

19、量及婴儿耐 受情况计算，从小量渐增标准 奶后安静、无腹胀 体重增长理想（1530gd，生理性体重下降期除外）,喂奶,拍背,82,早产儿,方式 母乳 早产儿配方乳无母乳者,方法 哺乳 经口 管饲 吸吮力差、吞咽功能不协调的小早产儿,乳量,因人而异胎龄愈小，BW愈低每次哺乳量愈少，间隔时间愈短,83,标 准 奶后无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长理想（每天增长1015g/kg）哺乳量不足所需热量者辅以静脉营养,84,早产儿出院后喂养,出院时矫正胎龄达到AGA儿标准 母乳喂养或标准的婴儿配方出院时矫正胎龄为SGA 母乳喂养者：加母乳强化剂 人工喂养：含较高蛋白质、矿物质、微量元素 的早产儿

20、出院后配方乳喂养,85,长期营养摄入低于期望值将导致宫外生长迟缓（Extrauterine Growth Retardation/Restriction.EUGR），即出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第10百分位。营养摄入过量将会导致远期潜在的不利影响,86,维生素K1 足月儿 生后肌注1次0.51mg 早产儿 连用3天维生素C 生后4天50100mgd维生素A 10天后加5001000IUd维生素D 4001000IUd,补充维生素,87,铁 4周后添加 足月儿元素铁2mgkg.d 极低出生体重儿34mgkg.d维生素E 25IU和叶酸 2.5mg，每周2次重组人类红细胞生成素 极低出

21、生体重儿出生后给 每周600750IUkg，皮下注射，分3次,预防“生理性贫血”,88,仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲,呼 吸 管 理,保持呼吸道通畅,89,在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度 维持动脉PaO250 80mmHg,TcSO2 9095%（29周的早产儿85%92%）氧疗过程中，应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2切忌给早产儿常规吸氧、以防 ROP(retinopathy of prematurity)、BPD(bronchopulmonary dysplasia),低氧血症时吸氧,注意事项,90,呼吸暂停,轻弹、拍打足底刺激呼吸氨茶碱 静滴 负荷量46mgkg,12h

22、后 维持量2mgkg.d，每隔12h给药1次反复发作鼻塞CPAP或机械通气继发性呼吸暂停 病因治疗,91,刺激呼吸,鼻塞CPAP,机械通气,92,严格遵守消毒隔离制度接触新生儿前应严格洗手护理和操作时应注意无菌工作人员或新生儿如患 感染性疾病应立即隔离避免过分拥挤防止空气污染杜绝乳制品污染,预 防 感 染,93,皮肤粘膜护理,勤洗澡，每次大便后用温水 清洗臀部，勤换尿布，防止红 臀或尿布疹发生 保持脐带残端清洁和干燥 口腔粘膜不宜擦洗 衣服宜宽大，质软，不用钮扣 选用柔软、吸水性强的尿布,红臀(尿布皮炎),94,95,脐部护理,96,时间 生后3天方法 皮上划痕或皮内注射暂缓接种 早产儿、有皮肤病变、或发热等 其他疾病者绝对禁忌 先天性免疫缺陷者发生全 身感染而危及生命！,预防接种,卡介苗,97,时间 生后第1天、1个月、6个月剂量 重组乙肝病毒疫苗，每次5 g 母亲为乙肝病毒携带 婴儿应于生后6小时内肌注高价乙肝免疫球蛋白（HBIG）100200IU，同时换部位注射重组酵母乙 肝病毒疫苗10 g 母亲为乙肝患者 患儿生后1个月时应再使用相同剂量HBIG一次,乙肝疫苗,98,先天性甲状腺功能减低症苯丙酮尿症,新生儿筛查,99,