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1、目录,2型糖尿病概述,我国2型糖尿病患者特点,2型糖尿病治疗的指南推荐,不同降糖药物的作用特点,什么是糖尿病？,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起 包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他类型的糖尿病和妊娠期 糖尿病,陆再英，钟南山 主编.内科学 第七版.人民卫生出版社,胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗是糖尿病发生的主要机制,胰腺,脂肪分解,脂肪,脂肪酸,胰岛素,细胞功能障碍,生成葡萄糖,肝脏,血糖,肌肉,摄取葡萄糖,胰岛素抵抗,基因脂肪因子炎症高血糖自由脂肪酸其他因素,Lancet 2005;365(9467):1333-46.,糖尿病
2、的危害,糖尿病视网膜病变,20-74岁人群失明的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中率增加24倍,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的主要原因,NIDDK.National Diabetes Statisitcs 2011,未能控制的糖尿病还会发生急性严重威胁生命的事件，如糖尿病酮症酸中毒、高渗非酮症昏迷等,2型糖尿病的诊断标准,中国2型糖尿病防治指南2010版,注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；*只有相对应的2小时毛细血管血糖值
3、有所不同，糖尿病：2小时血糖 12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖 8.9mmol/L且12.2 mmol/L,中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,2型糖尿病的治疗目标,中国2型糖尿病防治指南2010版,*毛细血管血糖,中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,目录,2型糖尿病概述,我国2型糖尿病患者特点,2型糖尿病治疗的指南推荐,不同降糖药物的作用特点,我国糖尿病患病人数激增，已达9240万,1980年兰州标准1,1986年WHO 1985 1,1994年WHO 1985 1,2002年WHO 1999 1,2007-08年WHO 1999 1,2010年A
4、DA 2010 2,糖尿病患病率,*,*城市人口患病率,1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2.JAMA 2013;310(9):948-958,2010年我国糖尿病最新流调结果,在我国，只有1/4 的糖尿病患者接受治疗；接受治疗的患者中，也只有1/3 血糖达标,JAMA 2013;310(9):948-958,2013,一项使用复杂的，多级，概率抽样设计横断面调查，共纳入我国成年人98658例，以评估2010年我国成年人糖尿病的患病率及血糖控制情况。结果显示：我国成年人糖尿病患病率高达11.6%，治疗率仅有25.8%，治疗控制率仅有39.7%。,我国新诊糖尿病患者BMI值
5、仍然偏低,2013,2010年中国糖尿病最新流调数据,糖尿病人群平均BMI,BMI(kg/m2),中国,美国,仍有45.7%的糖尿病人群BMI25 kg/m2,JAMA 2013;310(9):948-958,BMI：体重指数,华裔人群的细胞功能显著低于白种人,P=0.0011,经校正后的HOMA%指数,非西班牙裔白种人,华裔,全美女性健康研究(SWAN),Diabetes Care 2004;27(2):354-361,一项评估全美不同种族的非糖尿病非绝经期或绝境早期女性的胰岛素敏感性和胰岛细胞功能的研究。结果提示，与非西班牙裔白人相比,华裔及日裔美国人的胰岛素分泌指数(HOMA-指数)显著
6、较低,提示亚裔人种细胞分泌能力低于西方人。,中国糖尿病人群胰岛素分泌缺陷更严重,与正常对照组相比（%）,100,正常组,DM 15.6 FPG 6.9,DM 26.9 FPG 8.3,DM 38.3 FPG 9.7,DM 49.7 FPG11.1 mmol/L,一项为期3个月的调查研究，共纳入全国9个城市405例新诊断2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，评估了中国新诊断2型糖尿病患者胰岛素分泌功能(IS)及胰岛素抵抗(IR)状况。研究结果提示新诊断2型糖尿病的IR及IS随空腹血糖升高而恶化。,中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):256-9.,胰岛素敏感性指数,胰岛素分泌功能指数,100,
7、目录,2型糖尿病概述,我国2型糖尿病患者特点,2型糖尿病治疗的指南推荐,不同降糖药物的作用特点,各国指南对糖尿病用药推荐有一致，但也有差别,中国糖尿病指南和IDF指南 均把SU作为一线备选治疗途径；ADA/EASD指南推荐SU为糖尿病药物二线治疗的主要治疗途径。,1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2.IDF.Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012 3Diabetes Care 2012 DOI:10.2337/dc12-0413.,SU：磺脲类 TZD：噻唑烷二酮类,中国2型糖尿病防治指南2013版,2013年中国2型糖尿病治疗
8、指南推荐：胰岛素促分泌剂适用于起始治疗,IDF老年指南同样推荐磺脲类药物作为一线治疗,“对于能够自主进食并且有能力发现及处理低血糖的老年患者，磺脲类药物是很好的选择。”-IDF 老年2型糖尿病指南,“Sulfonylureas are a good choice for older adults who eat consistently and are able to recognize and treat hypoglycemia appropriately.”,各国指南明确指出需要个体化治疗，才能有效提高血糖达标率,药物选择应以患者为中心的方案指导。考虑因素包括有效性、花费、潜在副作用、对
9、体重的影响、伴发疾病、低血糖风险和患者的喜好。,1.中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109 2.IDF.Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012 3.Diabetes Care 2013;36(sup1):S11-66,糖尿病治疗需要从多方面做到个体化,降糖药物选择方面如何做到个体化的治疗方案呢？,糖尿病教育,血糖监测,运动疗法,饮食控制,药物疗法,目录,2型糖尿病概述,我国2型糖尿病患者特点,2型糖尿病治疗的指南推荐,不同降糖药物的作用特点,目前临床常用的的降糖药物,非口服降糖药物胰岛素制剂：GLP-1受体激动剂,口服降糖药物磺脲类药物双
10、胍类药物-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类格列奈类药物DPP-4抑制剂,中国医学前沿杂志 2011;3(6):54-109,不同的降糖药物作用靶点不同,促进胰岛素分泌,增加葡萄糖的摄取,噻唑烷二酮类1,磺脲类1格列奈类1GLP-1受体拮抗剂2DPP-4抑制剂2,双胍类1,-糖苷酶抑制剂1,延缓葡萄糖的吸收,血糖,1.DESG Teaching Letter 2007;2.中国处方药 2006;6(51):15-18,磺脲类药物,磺脲类是强有力的经典胰岛素促泌剂，几乎所有的2型糖尿病患者均存在相对性胰岛素缺乏，因此磺脲类药物是一种合理选择1还具有胰外作用，有效改善胰岛素抵抗1磺脲类药物降糖效果较强2价格
11、低廉2,优点,增加低血糖的风险2 可能增加体重2,缺点,新一代磺脲类药物，如亚莫利由于双重作用机制，低血糖发生风险较传统磺脲类药物更低5，且对体重影响更小6,代表药物,亚莫利,我国糖尿病患者以胰岛细胞分泌缺陷表现更为严重4,1.中国处方药 2006;6(51):15-18 2.DESG Teaching Letter 2007 3.JAMA 2013;310(9):948-958 4.中华内分泌代谢杂志.2008;24(6):256-9.5.Horm.Metab.Res 1996;28:426-429 6.Diabetologia.2003;46(12):1611-7.,不同磺脲类药物的使用推
12、荐,以餐后血糖升高为主者宜选用短效类促泌剂，如格列吡嗪在选择胰岛素促泌剂治疗时，餐后血糖和空腹血糖均升高者,或以空腹血糖(FPG)升高为主者，宜选择中长效磺脲类促泌剂(如亚莫利),中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用专家共识1,1.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录 2.JAMA 2013;310(9):948-958,格列奈类药物,优势人群,餐后血糖升高的2型糖尿病患者2,优点,低血糖风险小2起效快2适合肾功能不全患者2,缺点,一天需服用2-4次3价格较贵2,代表药物,那格列奈，瑞格列奈1,1.中国医院用药评价与分析 2005;5(1):19-21 2.DESG Teaching
13、Letter 2007 3.PRANDIN Product Monograph.Mar 2012,双胍类药物,优势人群,超重/肥胖，胰岛素抵抗的患者2,优点,单药治疗不引起低血糖1无体重增加2血糖波动大时，加用二甲双胍有助于稳定病情1,缺点,胃肠道不良反应，注意乳酸酸中毒的发生1以原型经肾排泄，肾功能不全者禁用1,代表药物,二甲双胍1,1.中国处方药 2006;6(51):15-18 2.DESG Teaching Letter 2007,噻唑烷二酮类药物（TZD）,优势人群,超重/肥胖，胰岛素抵抗的患者2尤其适用于2型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人1,优点,高胰岛素水平2低血糖
14、风险小2,缺点,增加体重2 起效慢2 肝毒性2 增加心衰风险2 增加女性骨折风险2 花费高2,代表药物,罗格列酮，吡格列酮1,1.中国处方药 2006;6(51):15-18 2.DESG Teaching Letter 2007,-糖苷酶抑制剂,优势人群,优点,低血糖风险小1,缺点,胃肠道不良反应1可能导致急性肝损害2肾功能不全及合并肠道疾病者慎用1花费较高1,代表药物,阿卡波糖1,餐后血糖升高的患者1,1.DESG Teaching Letter 2007 2.中国处方药 2006;6(51):15-18,其他新型降糖药,DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4 而减少GLP-1的失活，增加体内
15、GLP-1水平，从而抑制胰高血糖素的分泌。代表药物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和维格列汀GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体发挥降低血糖的作用。目前上市的有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射,1.国际药学研究杂志 2013;40(3):286-194 2.世界临床药物 2013;34(5):312-315,胰岛素,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段2型糖尿病患者由于口服降糖药的失效或存在口服药使用禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病并发症的发生风险根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（及其类似物）,中华医学杂志 2008;88(18):1227-1245,总 结,我国糖尿病患病率已高达11.6%，患病人数达9240万我国糖尿病患者中：诊断率、治疗率、达标率均较低;BMI指数仍然较西方人群偏低，以胰岛细胞分泌缺陷为主要病理学机制多部指南推荐磺脲类药物作为2型糖尿病的一线备选治疗途径和二线治疗的主要治疗途径以亚莫利为代表的第三代磺脲类药物有效促进胰岛细胞分泌，全面控制血糖，且低血糖和体重增加发生风险低，尤其适用于空腹血糖餐后血糖均高中国糖尿病患者,
