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1、胸部及肺检查,临床常用方法,X线检查：常规X线 CT MRI支气管镜检查：纤维镜 电子镜胸腔镜检查 肺功能 血气分析病原学 细胞学与组织学生化检查,传统的检查方法,视诊 触诊 叩诊 听诊检查要求,环境：温暖 光线充足体位：坐 卧位顺序：视 触 叩 听 前胸部 两侧胸部 背部,胸部,胸廓:1个胸骨 12个胸椎 1对锁骨 12对肋骨胸部检查的内容:胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管 肺 胸膜 心 淋巴结,第一节 胸部的体表标志,自然标志和人为划线正常胸廓内部脏器的轮廓和位置异常体征的部位和范围明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影,一、胸部常用骨骼标志,胸骨上切迹（suprast
2、ernal notch)胸骨柄(manubrium sterni)胸骨角(sternal angle)腹上角(infrasternal angle)剑突(xiphoid process)肋骨(rib)肋间隙(intercostal space)肩胛骨(scapula)脊柱棘突(spinous process)肋脊角(costalspinal angle),前胸壁,胸骨上切迹 胸骨:胸骨柄 胸骨角 胸骨体 剑突 肋骨(肋软骨)肋间隙腹上角（胸骨下角）,胸骨角:又称louis角。位于胸骨上切迹下约5cm,由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。与第2肋软骨连接 气管分叉处 心房上缘 上下纵隔交界 第
3、5胸椎水平,腹上角：为左右肋弓（由两侧的第710肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70110。肝脏左叶 胃 胰腺,后胸壁,脊柱棘突肩胛骨肩胛角肋脊角,脊柱棘突：后正中线标志。位于颈根部的第7颈椎最为突出，其下为胸椎起点，常作为计数胸椎的标志。,肩胛角：肩胛骨的最下端。作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎水平。常作为后胸部计数肋骨的标志。,肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。肾 输尿管上方,二、垂直线标志 自然凹陷、划区,锁骨中线：为通过锁骨的尖峰端与胸骨端两者中点的垂直线。胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部。,锁骨上窝：为锁骨上方
4、的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。,三、肺和胸膜的界限(体表投影),肺尖 肺上界肺外侧界 肺内侧界肺下界(平静呼气末),肺叶与叶间裂的体表投影,胸膜,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁（chest wall）,静脉曲张皮下气肿胸壁压痛 肋间隙,二、胸廓,正常：前后径:横径 1:1.5,胸廓的异常形态,扁平胸（前后径:横径 1:2）桶状胸（前后径:横径 1:1）佝偻病胸（鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟）胸廓一侧变形（膨隆、平坦/下陷）胸廓局部隆起脊柱畸形引起的胸廓改变,扁平胸,佝偻病胸,三、乳房(berast),视诊对称性(
5、symmetry)表观情况(superficial appearance)乳头(nipple)皮肤回缩(skin retraction)腋窝(axillary fossa)锁骨上窝(supraclavicular fossa),触诊,体位：坐位、卧位4个象限顺序：健侧-患侧 左侧-外上象限-顺时针 右侧-外上象限-逆时针,触诊内容,硬度和弹性(consistency and elasticity)压痛(tenderness)包块(masses),部位(location)大小(size)外形(contour)硬度(consistency)压痛(tenderness)活动度(mobility),乳
6、房的常见病变,急性乳腺炎乳腺肿瘤,第三节 肺 和 胸 膜,一、视 诊,（一）、呼吸运动中枢：脊髓 延髓 桥脑 大脑皮层感受器：中枢 外周,胸式呼吸：肋间肌运动为主(女性)腹式呼吸：膈肌运动为主(男性/儿童),1、呼气性呼吸困难2、吸气性呼吸困难:三凹征,呼吸困难,胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙,正常:12-20bpm(成人)儿童:20-30bpm 新生儿:30-50bpm,（二）、呼吸频率,呼吸过速:20bpm,发热 疼痛 贫血 甲亢 心衰,呼吸过缓:12bpm,颅内高压 麻醉剂及镇静剂过量,呼吸深度的变化:,呼吸浅快,呼吸肌麻痹 严重鼓肠 腹水 肥胖肺及胸膜疾病：肺炎 胸膜炎 胸腔积液 气胸,呼
7、吸深快,剧烈运动 情绪激动 过度紧张,严重的代谢性酸中毒（库斯莫尔呼吸）,（三）、呼吸节律,1、潮式呼吸 缺氧 中毒 老年人深睡2、间停呼吸 临终,3、抑制性呼吸:多为胸部剧烈疼痛4、叹气样呼吸:多为功能性改变,二、触 诊,1、方法 2、对称 3、一侧受限:胸腔积液 气胸 肺不张,（一）、胸廓扩张度,1、机理:声带振动(声音)-气道-肺-胸壁-手感2、方法:yi 声 手掌尺侧感觉3、判断:增强 减弱（最强 最弱）,（二）、语音震颤,减弱或消失:肺气肿 阻塞性肺不张 大量胸腔积液 气胸 高度胸膜粘连 胸壁皮下气肿增强:实变 近胸膜的大空洞,胸膜摩擦感:壁层胸膜/脏层胸膜 急性胸膜炎,三、叩 诊,
8、（一）、叩诊的方法 1、直接叩诊 2、间接叩诊：板指与肋间平行,间接叩诊：板指与肋间平行,体位：坐位 仰卧位顺序：前 侧 背,（二）、影响叩诊音的因素,胸壁组织骨骼支架胸膜病变肺的含气量,（三）、叩诊音的分类,强度 时限 音调 临床意义过清音 极响亮 较长 极低 含气量鼓音 含气腔清音 响亮 长 低 正常浊音 含气量实音 弱 短 高 不含气,(四)、正常叩诊音,区域变异双侧对比,肺界的叩诊,肺上界（肺尖）缩窄：肺结核 增宽：肺气肿 气胸肺前界 缩小：肺气肿 扩大：心脏扩大 心包积液 胸膜炎肺下界 下降：肺气肿 腹腔脏器下垂 上升：肺不张 腹内压升高使膈上升,肺下界的移动度,体位：坐位 定位：肩
9、胛线深吸 深呼正常：68cm异常,（五）、胸部异常叩诊音（病理）,定义：在正常肺的清音范围内出现 浊音、实音、过清音、鼓音。提示：肺、胸膜、膈、胸壁距胸壁 5cm，直径3cm 叩诊音无变化,1、浊音/实音：,肺部大面积含气量减少 肺炎 肺结核 肺不张 肺梗死 肺水肿,肺内不含气的占位病变 肺肿瘤 肺包虫病 未液化的肺脓肿,胸腔积液 胸膜增厚,2、鼓音：空腔性病变3-4cm 近胸壁 空洞型肺结核 液化的脓肿 气胸,3、浊鼓音：肺泡壁松驰含气量减少 肺炎充血期、消散期,4、过清音：肺张力减弱+含气量增多 肺气肿,5、空瓮音：鼓音+金属性回响 空腔巨大、位置浅表、腔壁光滑 张力性气胸,中等量胸腔积液
10、时的叩诊音,四、听 诊,注意事项坐位 半坐卧位 自然呼吸有次序 双侧对比与呼吸的关系,（一）、正常呼吸音,1、支气管呼吸音,声门、气管 湍流、振荡 哈气管附近 喉 胸骨上窝 C6T2旁呼吸气流速度 声门 气管管径,吸：夫 呼：哈 胸骨两侧第1、2肋间隙 肩胛间区第3、4胸椎水平肺尖前后部,2、支气管肺泡呼吸音,3、肺泡呼吸音,肺泡壁驰张 夫 微风样 大部分肺野 肺泡弹性变化 气流震动,正常呼吸音示意图,（二）、异常呼吸音,1、异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡通气 流速 传导障碍 胸廓活动受限 呼吸肌疾病 支气管阻塞 压迫性肺膨胀不全 腹部疾病,肺泡呼吸音增强：气流进入增多、增快 双侧：
11、机体耗氧增加 缺氧兴奋呼吸中枢 血液酸度增高 单侧：健侧代偿,呼气音延长 下呼吸道部分阻塞 肺泡弹性 断续性呼吸音 空气进入不均匀 吸气相呼吸音断续 粗糙性呼吸音 呼吸道粘膜粗糙,2、异常支气管呼吸音,在正常肺泡呼吸音的区域出现 1、肺组织实变 2、肺内大空腔 3、压迫性肺不张,正常肺组织与病变组织夹杂,3、异常支气管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的区域出现,（三）、啰音,1、湿啰音（水泡音）,产生机理：气体通过呼吸道内分泌物 小支气管壁吸气时突然张开,湿啰音的特点：,断续 短暂吸气相（末）明显部位恒定（易变性小）多样性（大、中、小）见于：气道或实质炎症 空洞 肺水肿,音响强度：响亮性 非响亮性
12、 管径与腔内渗出物：大、中、小,湿啰音分类：,粗湿啰音:(大水泡音),气管、主支气管、空洞支扩、肺水肿、肺结核空洞、肺脓肿空洞痰鸣,中湿啰音:(中水泡音),中等大小支气管支气管炎、支气管肺炎,细湿啰音:(小水泡音),小支气管细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死,捻发音:(爆裂音),细支气管、肺泡壁 粘着、闭合高音调、高频率细支气管、肺泡 炎症、充血,肺部局限性湿罗音,双侧肺底湿罗音,双侧肺野布满湿罗音,2、干啰音,机理：气道狭窄/部分阻塞湍流,粘膜炎症、充血水肿/分泌物增加：,管腔内新生物/异物阻塞腔外肿大淋巴结/纵膈肿瘤压迫,干啰音的特点：,持续时间长乐音样 音调高呼气相出现 增强易变性：
13、部位 数量喘鸣,干啰音的分类：,高调干啰音：哨笛音 飞箭音 用力呼气上升小支气管 细支气管哮喘 严重气道痉挛 局限性病变,低调干啰音：鼾音气管 主支气管,双侧肺部干罗音,局限性干罗音,（四）、语音共振,喉部发出声音（yi）气管支气管（含糊 低沉）听诊器胸壁肺泡,产生机理：,减弱：支气管阻塞 胸腔积液 胸壁水肿 肺气肿,正常：气管、主支气管强 肺底弱,语音共振的分类：(病理）,支气管语音：强度 清晰度 肺实变胸语音：更强 更响亮 语音清晰 大范围的肺实变,羊鸣音：语音强度 性质改变 yia 中等量胸腔积液上方 肺实变少量积液耳语音：耳语音调yi 清晰 肺实变,（五）、胸膜摩擦音,机理：粗糙的胸膜
14、 呼吸时摩擦 软物件摩擦样音临床意义：纤维素性胸膜炎 胸膜肿瘤 胸膜增厚（无明显积液）,特点：前下侧胸壁最明显（57肋间 呼吸动度最大）深吸气末 屏气时消失易变性（与咳嗽无关）,第四节 呼吸系统常见疾病的 主要症状和体征,大叶性肺炎(lober pneumonia)慢性支气管炎(chronic bronchitis)并发肺气肿支气管哮喘（bronchial asthma)胸腔积液(pleural effusion)气胸(pheumothorax),大叶性肺炎,病因：肺炎双球菌病理：充血期、实变期、消散期症状：受凉、寒战、高热、胸痛、铁锈色痰,体征,视诊：急性病容,颜面潮红,鼻翼扇动,呼吸困难,
15、发绀,常有口唇疱疹,充血期,病变局部呼吸运动减弱。,触诊：脉率增快，语音震颤增强。叩诊：浊音/实音。听诊：支气管呼吸音，捻发音，湿罗音。,大叶性肺炎,慢性支气管炎(chronic bronchitis)并发肺气肿,病因及发病机制吸烟空气污染感染职业性粉尘和化学物质,症状：慢性咳嗽、冬季加重、持续3个月以 上、晨间咳嗽、咯白粘痰（合并感染 时呈脓性）。,体征：早期COPD体征可不明显。随疾病进展 出现桶状胸，心音遥远。两肺底或肺 野可有湿性罗音及（或）干性罗音。晚期患者呼吸困难加重，呼吸时常呈 缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体 征。,并发阻塞性肺气肿,视诊：桶状胸、肋间隙增宽。触诊：呼吸运动度减
16、弱、语音共振减弱。,叩诊：过清音、肺下界下降、心 浊音缩小或消失、肝浊音界下移。听诊：呼吸音普遍减弱、呼气相延长、双肺底可闻湿啰音。,支气管哮喘（bronchial asthma),支气管哮喘是以变态反应为主的慢性气道炎症性疾病，通常引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。,症状：多数在幼年或青年期发病、反复 发作、季节性、家族史、夜间及凌 晨发作及加重。,体征：缓解期：无明显体征 发作期：呼气性呼吸困难、三凹征、双肺满布干啰音。,胸腔积液(pleural effusion),病因 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤,症状,原
17、发基础疾病症状。胸膜炎的症状：咳嗽、胸痛，以咳嗽、深呼吸时明显。胸水(500ml)引起的压迫症状：胸闷、呼吸困难等。,体征,少量胸积液者，常无明显体征，或仅见患侧呼吸运动减弱。中至大量胸积液者，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、语颤减弱，气管及纵隔向健侧移位。叩诊浊音。呼吸音减弱或消失。,气胸(pheumothorax),症状诱因一侧胸痛进行性呼吸困难、健侧卧位咳嗽烦躁不安、大汗淋漓、脉速、虚脱、发 绀、呼吸衰竭,体征,少量积气时，无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满、肋间隙变宽、呼吸运动减弱。气管、心脏移向健侧。,语音震颤或共振减弱或消失。叩诊:患侧呈鼓音。右侧气胸时，肝 浊音界下移。听诊:患侧呼吸音减弱或消失。,第一节,掌握 胸部体表标志及其临床意义:胸骨角 腹上角 肩胛角 脊柱棘突 肋脊角 锁骨中线 肩胛线,熟悉 肺和胸膜的界限(体表投影),第二节,掌握 胸廓异常形态及常见疾病：扁平胸 桶状胸 佝偻病胸 胸廓一侧变形 胸廓局部隆起,第三节,掌握正常呼吸音，异常呼吸音啰音,课后练习：,怎样计数前、后肋骨及胸椎。胸部检查的步骤和主要内容。P129,再见,隆 突,右上叶及右中间支气管,右上叶支气管,右中叶及右下叶支气管,左上叶及左下叶,
