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1、病 例讨论,胸腔积液,患者，青年男性，26岁，职业工人，江西宜春人。入院时间2017-10-18主诉：呼吸困难伴胸痛14天。,病史,现病史（1）,患者14天前在家中受凉后出现呼吸困难，有气促，自诉胸部有水泡声，感胸痛，位于两侧胸部，疼痛轻微能忍，多于活动后呼吸加深时出现胸痛，休息后呼吸平稳时胸痛缓解，疼痛持续数分钟，有咳嗽，不剧，咳白色粘痰，量多，易咳出，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咯血，无乏力盗汗。,现病史（2）,曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显好转，后患者因去外地出差未行诊治，昨来我院门诊就诊，查胸部CT示：“两肺下叶炎性纤维灶，两侧胸腔积液，结核性？请结合临床”，遂拟“胸腔积
2、液”收住我科。,现病史（3）,一般情况：患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，近期1月体重未见明显增减。,既往史,患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。有吸烟史，20支/天*7年，未戒，有饮酒史7年，主要为啤酒，平均1000ml/天，未戒。患者已婚，妻子体健，育有1子1女，均体健。父母、兄弟姐妹体健，无遗传性疾病家族史。,入院查体,体温 36.8摄氏度，脉搏 86次/分，呼吸 18次/分，血压 119/73mmHg神志清，精神可，扁桃体未见肿大，两下肺呼吸音明显减弱，两肺未闻及罗音，心率86次/分，心律
3、齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，NS(-)，双下肢无明显水肿。,门诊辅助检查：,（2017.10.17本院）胸部CT：两肺下叶炎性纤维灶，两侧胸腔积液，结核性？请结合临床。,胸部CT,实验室检查,大便常规：无殊。凝血功能：血浆凝血酶原时间测定 13.90秒，国际标准化比率 1.13，纤维蛋白原 5.28g/L，D-D二聚体 4.39g/ml。血常规：白细胞计数(WBC)6.26109/L，嗜中性粒细胞比率(Neu)0.560，嗜酸性粒细胞比率(Eos)0.051，血红蛋白(Hb)149g/L，血小板计数(PLT)292109/L，血小板压积 0.30。,20
4、17.10.19,实验室检查,血生化：前白蛋白 167.0mg/L，谷丙转氨酶11u/L，白蛋白 39.4g/L，尿素 3.48mmol/L，肌酐 70.7mol/L，尿酸 533mol/L，磷酸肌酸激酶 290U/L，低密脂蛋白胆固醇 1.67mmol/L，钾 4.92mmol/L。病房尿常规：白细胞(镜检)1-3/高倍，红细胞(镜检)阴性/高倍，尿酮体 阳性(1+)，尿蛋白定性 弱阳性(），中性粒细胞酯酶 弱阳性(）。乙肝三系均阴性。,2017.10.19,实验室检查,痰液常规检查：革兰染色 革兰阳性球菌为主，白细胞 2-5/高倍。一般细菌涂片检查：革兰阳性球菌为主。肿瘤标志物、降钙素原：
5、癌胚抗原 1.19ng/ml，神经元特异性烯醇化酶 19.23ng/ml，细胞角蛋白19片段 1.48ng/ml，降钙素原 0.020ng/ml。C反应蛋白：C-反应蛋白 21.2mg/L。,2017.10.19,实验室检查,胸腹水常规检查：颜色 红色，白细胞计数 2460.000106/L，红细胞计数 260000106/L，李凡他试验 阳性（1+）。腺苷脱氨酶（胸水）：腺苷脱氨酶 15.7U/L。胸腹水乳酸脱氢酶：胸腹水乳酸脱氢酶 374.000U/L。,2017.10.19,实验室检查,痰液浓缩集菌抗酸菌检测：未找到抗酸杆菌。急诊动脉血气分析：pH 7.40，二氧化碳分压 38mmHg，
6、氧分压 106mmHg，氧饱和度 99%，碳氧血红蛋白 2.500%，脱氧血红蛋白 0.70%。急诊血常规：白细胞计数(WBC)6.7109/L，嗜中性粒细胞比率(Neu)0.620，嗜酸性粒细胞比率(Eos)0.050，血红蛋白(Hb)156g/L，血小板计数(PLT)336109/L，血小板压积 0.33。,2017.10.20,实验室检查,急诊凝血功能检查：血浆凝血酶原时间测定 14.40秒，国际标准化比率 1.13，纤维蛋白原 5.80g/L，D-D二聚体 2.90g/ml。胸水查肿瘤标志物：癌胚抗原 0.63ng/ml，糖类抗原12-5 3.34U/ml，神经元特异性烯醇化酶 13.
7、60ng/ml，细胞角蛋白19片段 17.82ng/ml。结核感染T细胞检测：结核感染T细胞检测 45.9pg/ml。术前三项：HIV抗体(初筛)阴性，丙肝病毒抗体 阴性，梅毒螺旋体特异性抗体 阴性。,2017.10.20,实验室检查,血沉：血沉 29mm/h。胸水找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。痰液找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。胸水细菌培养：无细菌生长，L型细菌培养未生长，未检出真菌。抗O,类风湿因子：抗链球菌溶血素O 61.90IU/ml，类风湿因子 10.4IU/ml。自身抗体系列测定,ANCA系列测定均阴性。,2017.10.21,实验室检查,痰液细菌培养：鳞状上皮细胞 10个/LP，柱状上
8、皮细胞 未见，白细胞+/LP，正常菌群生长，未检出致病性细菌，未检出真菌，未检出嗜血杆菌。急诊CRP：C反应蛋白137.34mg/L，白细胞计数(WBC)7.0109/L，嗜中性粒细胞比率(Neu)0.726，嗜酸性粒细胞比率(Eos)0.019，血红蛋白(Hb)159g/L，红细胞计数(RBC)5.711012/L，血小板计数(PLT)254109/L，血小板压积 0.24。,2017.10.22,特殊检查,（2017.10.18本院）心电图：1.窦性心律不齐。（2017.10.19本院）腹部泌尿系B超：肝脾胰肾输尿管前列腺未见异常。（2017.10.21本院）内科胸腔镜：右侧胸膜广泛粘连、
9、局部壁层胸膜不规则隆起（请结合临床及病理）。,住院期间治疗：入院当天10.18,安排明日胸膜腔穿刺术治疗：予以沐舒坦、厄多斯坦胶囊化痰等治疗。,住院期间治疗：入院后第1天10.19,2017.10.19 11：00行胸膜腔穿刺术核对信息无误后，以右腋后线第7肋上缘穿刺点，进行常规消毒铺巾后，予2%利多卡因局部浸润麻醉至壁层胸膜，边回吸边进针，抽得暗红色胸腔积液约20ml，考虑胸水性质为陈旧性出血。考虑操作安全性，予以停止操作，消毒后盖以敷贴，联系B超室，行超声引导下穿刺引流术。,2017.10.19 16：30在B超室行超声引导下行胸腔穿刺引流术，双侧胸腔均抽出暗红色胸腔积液，术后留置右侧胸引
10、管。余治疗同前。,住院期间治疗：入院后第2天10.20,今日予抽胸水200ml送检。拟明日行胸腔镜检查术。余治疗同前。,住院期间治疗：入院后第3天10.21,09：30行胸腔镜检查术，过程顺利。术后患者感胸部穿刺口隐痛，有咳嗽咳痰，无畏寒发热，无头晕头痛等不适。治疗：术后予右胸腔闭式引流，临时予心电血压氧饱和度监护2小时。,住院期间治疗：入院后第4天10.22,患者感胸痛予 塞来昔布胶囊止痛，创口有渗血予巴曲亭针止血及换药。14:00患者出现体温 升高达37.6(耳温)，予查急诊血常规、急诊CRP及血培养。,住院期间治疗：入院后第5天10.23,疼痛较剧改曲马多片止痛。14:00出现发热，体温
11、达39，感畏寒，无寒战，予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化钠针补液。查体：右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未及啰音。,住院期间治疗：入院后第6天10.24,疼痛缓解停曲马多片今日体温恢复正常。,鉴别诊断,患者两侧胸腔积液，病因需考虑：（1）恶性胸膜间皮瘤。（2）肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。（3）结核性胸膜炎。（4）其他依据不足但是要考虑的如肺栓塞、肺血管炎、血管肉瘤。,32,恶性胸膜间皮瘤,恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪
12、状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。,33,肺癌或其他部位癌侵犯胸膜,肺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移恶性淋巴瘤：霍奇金病（HD）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、淋巴肉瘤等梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，,34,肺癌或其他部位癌侵犯胸膜,恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤中老年多见原发部位肿瘤症状血清：神经元特异性烯醇化酶 19.23ng/ml，细胞角蛋白19片段 1.48ng/ml。胸水：神经元特异性烯醇化酶 13.60ng/ml，细胞角蛋白19片段 17.82ng/ml。,35,结核性
13、胸膜炎,结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征,渗出液，淋巴细胞为主胸水ADA45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20胸膜活检阳性率60-80PPD强阳性,患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR）阳性；胸膜活检证明有结核性病变。,37,其他原因的胸腔积液,1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为乳糜胸（参考2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读）3.血胸或血气胸。,讨论目的,诊断与鉴别诊断下一步的治疗,
