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1、头部影像诊断学,南宁市中医院内六科蒋 伟,检查方法,平扫：眦耳线、层厚10毫米增强扫描 非离子碘造影剂80-100毫升 肘静脉团注脑血管CTA 静脉团注碘造影剂80-100毫升，扫描后三维重组脑血管图像CT脑灌注成像 增强后选定层面动态扫描计算灌注值,颅脑正常CT解剖,颅底蝶鞍层面,颅脑正常CT解剖,鞍上池层面,颅脑正常CT解剖,鞍上池层面,颅脑正常CT解剖,第三脑室下部层面,颅脑正常CT解剖,第三脑室上部层面,颅脑正常CT解剖,侧脑室体部层面,颅脑正常CT解剖,侧脑室上部层面,颅脑正常CT解剖,大脑皮质下部层面,颅脑正常CT解剖,大脑皮质上部层面,颅脑正常CT解剖,常见疾病的影像诊断,颅脑外
2、伤,颅脑创伤影像学检查方法,在颅脑创伤的超急期和急性期CT为首选检查方法在亚急性期和慢性期应以MRI成像为主血肿信号强度变化，与血肿期龄、MRI设备磁场强度相关,一、硬膜外血肿（EDH）,形成机制 颅骨骨折（90%）或局部变形,致脑膜中 动脉（middle meningeal artery，MMA）或脑膜前动脉（AMA）破裂出血，前者约 占71%80%。少数系静脉窦或板障静脉破裂出血静脉 性EDH,可横跨半球,压迫大脑镰向下移位,形成机制 80%颅骨骨折位于血肿同侧，血肿发生部 位与出血来源（撕裂血管）密切相关 血液聚集在EDS形成局限性血肿，90%单侧、90%位于幕上，以颞、顶叶多见 血肿不
3、跨越颅缝，可越过硬膜附着点（前 方鸡冠、后部枕内隆凸及小脑幕）至对侧,影像学表现,CT显示脑外肿块特征，显示骨折征尤佳典型者双凸透镜形梭形，多位于骨折附近或其对冲部位，内侧缘整齐、锐利呈高密度，密度均匀或不均匀，系快速或再出血（未凝固）、CSF或气体进入所致静脉性EDH形成晚，血肿可能有溶解可并发脑挫裂伤或脑水肿,EDH，骨折、脑膜中动脉撕裂（示图）,大量硬膜外血肿 继发改变（示图）,硬 膜 外 血 肿（NECT）,H,右枕部硬膜外血肿NECT,形成机制 头颅在运动中受伤（突然减速、旋 转），特别是对冲伤,致窦旁桥静脉（牵拉、撕裂）或静脉窦损伤 脑挫裂伤致脑底静脉、大脑皮层表面 动静脉破裂出血
4、 单侧或双侧（15%），95%位于幕上,二、硬膜下血肿（SDH）,形成机制 血液聚集在硬膜下间隙形成较广泛血肿 可覆盖整个大脑半球表面，亦可扩展至 半球间裂沿大脑镰分布 血肿不可越过硬膜附着点（中线）至对 侧，但可跨越颅缝，此点有别于EDH 可为迟发性SDH，慢性期可为多房血肿,血肿分期 根据伤后血肿形成时间/临床表现分期 急性(3周)：轻微创伤桥静脉撕裂血 液缓慢注入SDS,影像学表现,典型血肿呈新月形、厚度较薄，或为带状；亚急性、慢性期血肿可为过渡形（血肿内缘部分性凹陷、平直或凸出）、双凸形或梭形可因贫血（Hb810g/dl）、CSF进入、再 出血或反复出血，致血肿密度/信号不均匀大量SD
5、H引起弥漫性占位效应，致灰白质界面内移、中线结构对侧移位，甚者出现脑疝严重者合并脑挫裂伤、脑内血肿,CTNECT 可为高、等、低密度，或为混杂密度 注意单侧、双侧等密度血肿征象 1/3患者伴颅骨骨折，常位于血肿对侧 数月、数年后，慢性SDH可出现钙化CECT 血肿假包膜延迟强化、脑表面血管强化 显示等密度血肿，尤其双侧等密度SDH,影像学表现,SDH，半球间裂、中线（示图）,急 性 硬 膜 下 血 肿,NECT,急性硬膜下血肿,CT平扫示双侧额颞枕骨内板下呈新月状高密影。,亚急性SDH 弥漫性占位效应,NECT,NECTCECT迟发性硬膜下血肿,硬膜下血肿演变NECT,形成机制 创伤性脑内血肿
6、多发生在着力点（如凹入 或穿入性骨折）附近，或其对冲部位 可伴有脑挫裂伤，血液还可溢入脑室或破 入SAS；亦可伴有脑外血肿 迟发性创伤性脑内血肿为脑裂伤的延续 CT/MRI:与高血压脑出血密度/信号变化 相同，MRI信号变化与病程有关,三、脑内血肿,混合性血肿是指同一部位兼有EDH、SDH或脑内血肿 多发性血肿是指一侧或两侧同时有二 个以上血肿,创 伤 性 脑 内 血 肿,NECT,混合性血肿（EDH、脑内血肿）,NECT,四 脑室蛛网膜下隙出血,形成机制-创伤性脑室内出血 可源于脉络丛挫伤、脑内血肿溢入脑室（少见）或脑室穿通伤 新生儿、尤其早产儿，室间孔附近室管 膜下出血破入脑室 出血量较少
7、时在脑室内可形成液体界面,形成机制-创伤性蛛网膜下隙出血 多数发生于中度重度脑组织原发性 损伤患者，常与SDH、脑室内出血、脑挫裂伤并存 创伤性脑内血肿直接破入蛛网膜下 隙或溢入脑室 交通性脑积水（蛛网膜颗粒纤维化所致）,CT/SAH创伤性SAH与其它原因引起者表现相同脑沟、裂、池内出现高密度影（蛋白含量高）纵裂池内蛛网膜下隙出血，以形成羽毛状高密度影为特征约出血一周后（亚急性或慢性）CT很难显示（蛋白量低或被稀释），此时MRI效果较佳交通性脑积水,影像学表现,CT/MRI/脑室内出血原发性脑室内出血罕见，常为室管膜下静脉剪切伤所致，继发性出血相对多见CT显示急性出血为高密度，少量出血可形成液
8、体界面，部分患者可伴有SAH,影像学表现,创伤性蛛网膜下隙出血（同一病人）,NECT,五 脑挫裂伤,形成机制 脑挫伤:创伤引起脑皮层和深层散在充血、静脉淤血和水肿,如伴有脑、软脑膜和血 管撕裂则为裂伤 脑挫裂伤:指挫伤和裂伤同时发生在着力点（穿入凹陷骨折）附近,或对冲部位 挫裂伤可伴有(广泛)脑水肿占位效应,出 血灶融合迟发性脑内血肿,常并发SAH,弥漫性神经轴索损伤（DAI）或剪切伤：重力加速度突然终止，加速减速旋转力 共同形成一种作用力 在皮髓质交界处引起皮、髓相对运动 髓质剪力性损伤弥漫性神经轴索断裂 常见于灰白质交界处，尤其额颞叶、胼 胝体压部、脑干上部背侧、基底节内囊,形成机制,MR
9、I 在非出血性脑挫伤脑水肿（细胞外水 肿）和脑肿胀（细胞水肿）区，T1、T2驰豫时间延长 出血性脑挫裂伤信号变化同EDH 和SDH,影像学表现,MRI显示DAI优于CT成像 小非出血灶(81%):T2为点片状高信号,此系 轴索断裂、局部组织水肿、轴浆外溢和间液 增多所致,病灶常多发、大小不一 小出血灶:急性期T2WI呈散在的低信号影,周 围有高信号水肿区；此后,T1和T2均为高信号 影,影像诊断需结合临床 GRE序列可证实DAI低信号灶，可能唯一所见,影像学表现,脑挫裂伤发展成脑内血肿,NECT,左侧颞叶脑挫裂伤,脑血管疾病,一、高血压脑出血,部位:基底节壳核丘脑桥脑和小脑血肿演变3h，OHb
10、的CT值为5560HU血液凝固、血浆吸收，CT值可高达 8590HU（峰值）Hb分解、变性，血肿CT值开始下降,一、高血压脑出血,分期超急性期:出血后46小时，血肿内红细胞完整、含OxyHb急性期:出血后772小时，血肿内红细胞完整、含DeoHb亚急性期:出血后4天4周、血肿内含MetHb红细胞完整细胞内MetHb红细胞溶解，MetHb进入血肿细胞外MetHb慢性期:出血后1个月数年，MetHb逐渐演变为HS，并首先出现在血肿的边缘（黑环）,影像学表现,CT急性期血肿:表现典型 高密度影、边界清楚、密度均匀 伴水肿及占位效应吸收期血肿:表现特殊 边缘始变模糊、密度下降,向心性密度减低 CECT
11、原血肿边缘处（富含毛细血管的肉芽 组织增生、缺乏血-脑屏障）出现环形强化囊变期:出血2月,表现为CSF样密度囊腔,高血压脑出血（同一病人),CECT,NECT,脑出血、亚急性期(同一病人)NECT CECT,二 缺血性脑梗死,主要病因血栓形成（动脉粥样硬化、小动脉硬化）栓塞（血栓/气体/脂肪栓子经循环脑血管）其它相关原因（低灌注压、血液高凝状态）发病机制脑动脉闭塞血流灌注下降 脑组织缺血低灌注持续存在最终导致脑组织坏死梗死,发病部位最常发生在较大脑动脉分支供血区(大脑中 动脉供血区、小脑和桥脑)-典型脑梗死 主要动脉分支供血区边缘部-边缘带脑梗死 大脑前动脉（ACA）皮质支在半球凸面前2/3的
12、背 外侧上部同大脑中动脉（MCA）及后动脉（PCA）皮质支吻合，形成带状“分水岭（watershed）”区髓质穿支动脉供血区-腔隙性脑梗死,一、缺血性脑梗死,一、缺血性脑梗死,病理变化脑部血流灌注量下降到一定程度,中心区神经细胞肿胀、生理功能消失-细胞毒性水肿细胞毒性水肿进一步发展，细胞发生不可逆坏死-脑梗死形成细胞毒性水肿周围区，神经细胞功能尚存-缺血半暗带，此期为可逆性病理变化阶段，及时恢复血流灌注量则可恢复细胞功能,分期:根据发病后时间长、短分期超急性期脑梗死：6小时之内急性期脑梗死：672小时 亚急性期脑梗死：310天慢性早期脑梗死：11天1个月慢性晚期脑梗死：1个月以上,一、缺血性脑
13、梗死,影像学表现,典型脑梗死超急性期、急性期（1）NECT,发病时间短可无阳性发现，但可诊断或排除脑出血及非卒中性疾病72h内NECT可能出现的（提示、诊断）征象脑动脉高密度征：提示动脉内血栓形成局部脑肿胀征：区域性脑沟消失及占位效应，病理上主要为血管源性水肿脑实质密度减低征：局限性脑灰、白质密度减低，呈底在外的三角形或扇形，密度可不均匀；轻微减低时应两侧对比观察,典型脑梗死亚急性期NECT，梗死区密度进一步降低、趋于均匀、边界更加清楚；不同程度强化，概率明显升高CT/MRI，占位效应最明显，恰逢水肿高峰期典型脑梗死慢性期（1）NECT，梗死区为边界清楚的低密度灶，代表脑软化、囊变区和病变区内
14、神经胶质增生；脑软化、囊变区为CSF样密度,影像学表现,影像学表现,腔隙性脑梗死主因髓质穿支动脉闭塞，引起深部脑组织小面积缺血坏死影像学表现特点 多见于基底节、丘脑，亦可见于脑干和小脑病灶可多发，一般约1015mm大小 CT/MRI表现基本同典型脑梗死，MRI信号 变化较CT敏感,缺血性脑梗死,NECT,缺血性脑梗死,（NECT）,缺血性脑梗死,（与前者为同一病人）模糊效应,NECT,缺血性脑梗死,CECTNECT（同一病人）,腔隙性脑梗死,NECT,A,B,发病机制脑动脉闭塞远侧血管壁因缺血受到损坏病后一至数周，梗死区恢复常压血液灌注，受损血管壁可破裂、出血侧支循环建立形成再灌注，常位于皮层
15、 影像学表现CT示低密度梗死区内斑片状高密度影MRIT2WI可为低信号,三、出血性脑梗死,出血性脑梗死（NECT）,出血性脑梗死（同前一病人）NECT,脑肿瘤性病变,一、胶质细胞瘤,占所有原发脑内肿瘤的2%10%WHO分级为级，约70%瘤体内见钙化常见囊变，出血、坏死少见发病率：成人与儿童之比约为8:1、男性稍多于女性发病高峰为3545岁部位：85%位于幕上、额叶多见，,影像学表现,瘤体界限不清，CT上多数呈略低密度、少数为略高密度质地不均，CT上大而弯曲的条带状钙 化具有特征性，可有囊变、出血少见肿瘤占位效应明显，瘤周水肿不明显，无或轻度强化半球浅表肿瘤可致局部颅骨压迫性骨吸收恶性者钙化不明
16、显，瘤周水肿明显，强化明显,胶质细胞瘤NECT CECT,胶质细胞瘤（NECT）,二 脑膜瘤,第二位最常见的颅内原发肿瘤，居星形细胞肿瘤之后，占颅内肿瘤的15%20%最常见的颅内非神经胶质类肿瘤和轴外肿瘤，很可能合并NF-2，或为多中心肿瘤WHO分类脑膜瘤（良性）、非典型性脑膜瘤、乳头状脑膜瘤、间变（恶）性脑膜瘤,发病高峰年龄：4060岁，女性多见、儿童少见常见部位：矢旁镰旁、大脑凸面、蝶骨 嵴、嗅沟、鞍旁、海绵窦、后颅窝、CPA池、枕骨斜坡少见部位：脑室内、松果体区及视神经鞘,病理巨检多为球形或分叶状，少数为扁平形或盘状（扁平型脑膜瘤）并可沿硬膜蔓延包膜完整、分界清楚者多为良性，否则提示非典
17、型性和间变（恶）性脑膜瘤血供丰富邻近骨质增生和（或）破坏，并可侵入颅外组织；亦可表现为受压变薄膨隆,影像学表现,脑膜瘤（良性、88%95%）轴外肿块，多为均质性，可有坏死、囊变和钙化；易引起邻近骨质增生或受压变薄膨隆病灶周围不同程度水肿（压迫引流静脉）CT：肿瘤界限清楚，大多数脑膜瘤实质部分为高、略高或等密度MRI：与灰质相比，典型者各序列均为等信号；或呈T1略低、T2略高或高信号；约10%肿瘤信号变化不定；可见血管流空信号增强：肿瘤实质部分明显、均匀强化,脑膜瘤发生部位,大脑凸面脑膜瘤 血供:硬脑膜血管(中心区)软脑膜血管(外周部),镰旁脑膜瘤,NECT,CECT,三 垂体腺瘤,垂体腺瘤约占
18、原发脑肿瘤的10%，多为大腺瘤（直径10mm）最常见的鞍内或鞍区病变，占30%50%成人多见，儿童仅占10%男、女发病率比泌乳素腺瘤145生长激素腺瘤21，儿童常见此型腺瘤皮质激素腺瘤好发于成年女性,垂体微腺瘤：直径10mm，通常位于腺体远部侵蚀性垂体（大）腺瘤腺瘤起自鞍内，向上鞍上池，向两侧海绵窦，向下蝶窦，最后前、后颅窝可有明显的肿瘤周围结构侵犯、破坏表现，累及不同部位可出现相应症状、体征垂体癌可出现远隔转移表现,影像学表现,鞍内轮廓规整的实性肿块，穿过鞍膈进入鞍上池，形成“倒雪人”征或“8”字征鞍上池闭塞、视交叉抬高、累及室下部肿块挤压或侵入海绵窦，包绕颈内动脉肿瘤卒中（出血、缺血坏死）
19、常见，短时间突然增大为其特点；钙化罕见蝶鞍（气球样）扩大，常致鞍背、后床突及枕骨斜坡骨质破坏、鞍底下陷,CT：多数腺瘤呈均匀略高或等密度；少数 者表现为低、等混合密度，或为低密度MRI：等灰质信号（典型），或混杂信号增强：明显均一强化，卒中部分无强化微腺瘤与腺体组织比较T1WI呈等/略低信号（80%90%）T2WI为等/高信号（30%50%）增强：2/3腺体先于腺瘤强化；余者腺瘤首先强化，时间-密度曲线为动脉供血型,影像学表现,垂体大腺瘤,NECT,CECT,CECT,侵蚀性垂体大腺瘤,T1WI,T2WI,Gd-DTPA,Gd-DTPA,垂体大腺瘤 卒中（出血）,T1WI,T2WI,T1WI,
20、T1WI,NECT,CECT,儿童垂体大腺瘤,四 脑转移瘤,占颅内肿瘤的25%33%（Osborn）原发恶性肿瘤常为肺癌和乳腺癌其次为胃、结肠、肾和甲状腺起 源的恶性肿瘤10%15%的患者查不到原发灶,部位幕上（80%）、幕下（20%）70%80%为多发转移，少数为单发 较大转移多位于大脑中动脉供血区皮、髓交界处，次为小脑/鞍区/脉络丛/松果体区等部位 年龄：40岁的成人，儿童罕见,影像学表现,多种密度/信号变化的多发、散在肿块可伴有显著瘤周血管源性水肿，病灶小而水肿极为显著更具特征性瘤内钙化：脑外原发肿瘤如下常为结肠类癌/黏液腺癌、胰腺癌、骨肉瘤亦见于肺、乳腺、子宫、卵巢癌以及NHL瘤内出血：见于黑色素瘤、肾细胞癌和绒癌转移,影像学表现,增强：绝大多数转移瘤灶均有不同程度（中等明显）强化、形式各异小病灶均匀、结节状强化较大病灶呈不规则外围环状强化少数为片状、线性脑回状强化 脑室周围强化类似脑脓肿的光滑、薄壁、环状强化罕见非强化的白质病灶不可能代表转移,影像学表现,CT：等、低密度灶，出血时密度增高MRIT1等/低信号,T2等/高信号，出血可致混杂信号T2低信号可见于结肠癌（可能为黏液所致）以及未出血的黑色素瘤转移T1高信号见于分泌黏蛋白的GI肿瘤转移,脑转移瘤,NECT,CECT,肺癌脑转移（CECT）,单 发 脑 转 移 瘤,NECT,CECT,
