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1、股骨粗隆间骨折,定义,股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折,股骨近端解剖图,诊断依据,1、病史：外伤史2、查体：移位型骨折患肢呈外旋、短缩、内收畸形；大粗隆处压痛、纵轴叩击痛阳性，有的可扪及骨擦音或骨擦感；患髋活动障碍；3、X线摄片可明确诊断和骨折的类型,分型,Evans分型（1949）Evans-Jensen分型（1975）AO分型（1981）,分型,Evans分型,分型,Evans-Jensen分型,骨折特点,1、多见于老年人，长期卧床带来的并发症是老年人死亡的主要原因，西方又被称为成人最后一次骨折；2、属于关节囊外骨折，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死，但保守治疗易出现
2、髓内翻，形成畸形连接，承重力线的改变，导致破行、创伤性关节炎。,治疗,文献资料证明，保守治疗比手术治疗有较高的致残率和致死率。近年来随着高龄患者围手术期管理水平的提高及内固定器材的改进，此类骨折倾向于手术治疗。手术固定治疗的方法分为：髓外固定、髓内固定,髓外固定,动力髋螺钉（DHS：Dynamic hip screw）动力髁螺钉（DCS：Dynamic condyle screw）经皮加压钢板螺钉（PCCP:percutaneous compression plating）解剖型锁定钢板倒打LISS钢板,髓内固定,Gamma Nail、PFN、PFNA、TFN,内固定器械,更坚强稳定的固定，以
3、利于早期负重功能锻炼 更低的股骨头切割、内固定物松动和其它并发症 更简易的植入技术 加压技术，促进骨折更快愈合 可微创操作，以减少手术期间并发症 费用低廉,尖顶距,1995年Baumgaertner提出 正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线 与股骨头关节面交点的距离之和 小于25mm或20mm 评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险,尖顶距,DHS,理解DHS的器械特点，能滑动加压 选择骨折类型，稳定骨折并发症较少 因为主钉能滑动，故外侧壁要完整 张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑 微创置入保护血供能提供更好的骨愈合,DHS,DCS,可视为重建了外侧壁 原设计为固定股骨髁的内植入物活用于股
4、骨粗隆间骨折相对于其他内固定物优点不多，临床文献报道较少,DCS,头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小 微创植入方法，出血少、创伤小 手术时间短 放射投照时间减少 术后失败率及再手术率减少 具有DHS其它的优点,PCCP,PCCP,倒打LISS,骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术原来设计为固定股骨远端的桥接钢板，是不是也受DCS启发用于股骨粗隆间骨折？,倒打LISS,解剖锁定板,Gamma Nail,PFN,复杂的粉碎的骨折 不稳定的骨折 反斜骨折 粗隆下骨折,PFN,PFNA,对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转 防止
5、内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形 及内植物切出股骨头等并发症 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定 型骨折及合并骨质疏松 仍有一定的并发症，如股骨头穿出,操作要点,手术入路 进针点 正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前1/3 进针方向 正位应适当向内偏斜 侧位应稍向前,主钉,主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配 主钉6外展角，便于从大转子顶点置入 空心主钉，置入方便 主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入,螺旋刀片,抗旋转和成角稳定 增强锚合力 提高抗切出能力,股骨颈中央略偏下 长度合适,远端锁钉,静态和动态锁定,PFNA,PFNA,PFNA,TFN,螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是
6、一个整体,关节置换,有助于患者术后迅速恢复功能 减少力学风险和内固定物相关风险,关节置换,治疗策略,骨骼质量 骨折类型 骨折复位程度 内植物设计选择 内植物的安放位置,内固定失败,内固定选择不当 内固定植入位置不当 复位较差 负重过早 骨质疏松,失败病例,失败病例,失败病例,粗隆下骨折，DHS术后断裂，更换为解剖钢板，再次断裂。,失败病例,对于稳定性骨折选择髓还是髓外固定关键是决定于手术医生的习惯或者说对内固定的掌握的熟练程度。非稳定性骨折更主张选择髓内固定，能闭合复位一定不切开复位骨质疏松明显的老龄骨折选择螺旋刀片钉（PFNA).,个人观点,围手术期并发症,感染 下肢深静脉血栓 精神错乱脏器功能不全,小结,熟悉骨折分类及意义 全面掌握病人的全身情况 了解所使用器械的作用机制及适应症 掌握一定手术技巧,
