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1、胃食管反流病,胃食管反流病（Gastroesophageal reflex disease,GERD）,概 述,GERD定义,“GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications”,GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020,反流症状引起患者不适是GERD诊断的关键,“反流相关症状影响患者正常生活时常会导致
2、患者不适”,“轻度症状每周发作2天或以上，中/重度症状每周发作1天或以上常会导致患者不适”,Senegal,Italy,Benin,Sweden,Belgium,England,0,5,10,15,20,25,Prevalence(%),USA,Spain,France(Paris),Japan,New Zealand,South Africa,Gabon,Denmark,Norway,Switzerland,Ollyo et al 1993,The reported prevalence of GERD varies between countries,北京10.19%,西安16.9%,上海
3、7.76%,国内GERD的流行病学,海口7%-10%,GERD的疾病谱组成,反流性食管炎(reflux esophagitis,RE),内镜下可见食管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级,非糜烂性返流病（Non-Erosive Reflux Disease，NERD）,又称内镜阴性反流病存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损最常见，约占GERD的70%,Barrett食管,食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代发展为食管腺癌的危险性增加,抗反流屏障下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+and LES
4、膈肌角膈食管韧带His角,食管清除能力 蠕动 重力 唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreatic enzymes,GERD发病机制,食管抗反流防御机制,食管的清除作用：唾液的中和 食管蠕动容量清除 食团的重力黏膜防御屏障：黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度 致密结绨组织 基础酸状态和血液供应抗反流屏障：下食管括约肌LES压力胃食管交界处结构,反流物对食管粘膜攻击,酸和胃蛋白酶pH4酸胆汁 可能比胃酸有 更大 的损害胃排空延迟,侵袭与防御的平衡,食管感觉异常 酸和胃蛋白酶pH4 酸胆汁 胃排空延迟,食管的清除能力黏膜防御抗反流功能,促进反流产生的因素,裂孔
5、疝,减轻下段食道括约肌压力的食物(脂肪、辛辣食物、饮酒等),反流性食管炎,吸烟,餐后不活动,暴饮暴食,妊娠,药物 Ca2+拮抗剂 安定 茶碱 抗胆碱药 阻滞剂,病理改变,基底细胞层增生，大于粘膜全层的15；乳头状突起数量增多，达粘膜全层的23以上；粘膜上皮血管化，血管扩张或血管湖形成；上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞；炎性细胞浸润；粘膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成和/或纤维化；Barrett食管：指变异的柱状上皮替代鳞状上皮。,A级:见黏膜破损，但直径5mm，但无融合；C级:黏膜破损融合，但食管周径的75%；D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。,内镜下食管炎洛杉矶分级,A,D,C,B
6、,Barrett食管,GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状反流相关胸痛,反流性食管炎反流性食管狭窄Barrett食管食管腺癌,反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020,临床表现,GERD诊断,内镜诊断PPI试验24h pH监测食道测压食道滴酸试验其他,食管24小时pH监测,观察指标：pH4的百分时间（诊断病理性反流最有价值）次数5分钟以上反流次数最长反流时间,
7、24h食管pH监测,食管测压,诊断食管动力异常的重要手段.,核素胃食管反流,口服核素标记液体300ml后平卧位，用照相机扫描计数，食管出现放射性活性，提示存在胃食管反流。肺内显示核素增强，表明有反流物进入肺部，不仅能显示酸反流，而且能显示碱性反流,食管滴酸试验,通过使食管粘膜酸化来诱发患者的症状(烧心、胸痛)，以确定症状是否与酸敏感有关。坐位插入鼻胃管，固定在距鼻孔30cm处，以每分钟1020ml的速度滴注生理盐水，15分钟后再以同样速度滴注0.1NHCl，观察症状是否出现，再换用生理盐水，症状是否缓解。,24小时胆汁监测,连续动态监测胆红素浓度的变化，从而诊断胆汁反流的存在。适应症：对于抑酸
8、治疗无效的GERD患者、呕吐胆汁、胃切除术后有反流症状患者及抗反流手术的术前和术后评价。注意事项：检查期间禁食吸收光谱与胆红素相似的食物，如西红柿、胡萝卜等。,食管吞钡检查,了解有无器质性损害提供食管蠕动情况对食管裂孔疝有较高的诊断价值,检查方法的选择,GERD诊断标准,1 典型症状 烧心、反酸、反食2 内镜有RE表现3 食管功能检查有反流依据4 PPI试验阳性14 为临床诊断12 或 13 可确诊,Tack J et al,Am J Gastroenterol,2004,99:981-988,胃食管反流病治疗共识意见(2007 西安),烧心、反流典型症状,疑诊GERD,症状较轻偶尔发作,生活
9、方式改变/H2RA,症状较重频繁发作,PPI经验性治疗,初始治疗,维持治疗,有报警症状，年龄40岁患者要求或医师认为有必要,胃镜检查,NERD、EE,BE,伴EE或反流症状,建议大剂量PPI治疗长期维持,未缓解,未缓解,注：PPI经验性治疗：标准剂量PPI每天2次，时间l一2周；初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周；维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种。,诊断流程（简）,鉴别诊断,以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症。内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性食管炎。不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病。,GERD治疗,1、GERD
10、治疗目的 控制症状 减少复发 防止并发症2、GERD治疗方法 一般治疗 药物治疗 维持治疗 抗反流手术治疗 并发症的治疗,胃食管反流病的治疗目的,控制症状,治愈食管炎,预防并发症,减少复发,一般治疗,减体重,抬高床头,避免应用降低LESP及影胃排空的药物，如抗胆碱能药、,戒烟及禁酒,避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品,少食多餐,避免睡前用餐,调整,GERD药物治疗,抗酸剂促动力药抑酸剂 H2RA PPI,抗酸药物 H+抑酸剂H+H+,药物治疗,质子泵抑制剂（PPI）812周H2受体拮抗剂（H2RA）促动力药（Prokinetics）轻度GERD：H2RA，Proximities，PPI
11、中度GERD：PPI，H2RA+Prokinetics 重度GERD：PPI+Prokinetics，加大PPI,H2RA治疗GERD,抑酸效果：空腹和夜间酸分泌抑制明显 抑制餐后引起的胃酸分泌作用差 pH4的时间:8小时 有快速抗药反应(tachyphylaxis)临床效果 通常需要每日两次 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差,PPI治疗GERD,对酸的抑制抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后)强力抑酸剂，使24小时Ph4的时间：兰索拉唑30mg:66%奥美拉唑20mg:51%潘妥拉唑40mg:56%临床特点一天一次优于H2RA缓解症状快,治愈率高对不同分级的食管炎均可有效
12、治愈,GERD治疗流程,内镜检查,阳性PPI15%,阴性PH Test85%,阳性 PPI80%,阴性 NUD20%,治愈-继续85%,失败-加促动力药15%,提高10%,维持治疗,GERD复发率高，必须进行维持治疗PPI维持治疗的效果优于H2RA 和促动力药维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI,按需服药,出现症状后病人自己服药至症状被控制应选用起效快的PPI推荐NERD 病人按此方法治疗,内窥镜下缝合,内 窥 镜 下 注 射 假 体,射 频 治 疗,内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。Nissen胃底折叠术并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不典型增生者宜切除病变部位,Nissen fundoplication,Toupet procedure,GERD的手术治疗,Barrett食管的治疗,治疗：治疗基础疾病处理腺癌发生的危险性无法逆转Barrett食管的上皮化生改变,内镜下：岛形、蛇行或环状桔红色粘膜分布于齿状线 2cm以上,Barrett食管监测,GERD预后,良好、慢性、易复发NERD对治疗的反应较差与食管炎有关的死亡率极低继发于RE的Barrett食管有发生腺癌的倾向。,
