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1、药源性糖代谢紊乱Drug-induced disturbance of glucose,内分泌科,药源性糖代谢紊乱是指由应用某些药物引起的糖代谢异常，包括高血糖和低血糖，前者根据血糖升高的程度又分为糖尿病和糖耐量受损，严重时可引起糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗性昏迷。药源性糖代谢紊乱的特点是：在诱发药物停用后，血糖通常恢复正常或得到明显改善。,多种常用的药物都可引起糖代谢紊乱，而且具有多种不同的作用机制，如：药物作用胰腺-抑制胰岛素的合成与分泌，作用肝脏或外周组织-增加胰岛素抵抗。,主要影响胰岛素分泌的药物有：某些免疫抑制剂，一些抗精神病类药物，噻嗪类利尿药，二氮嗪，a-干扰素，苯妥英等。主要影
2、响胰岛素作用的药物有：烟酸，糖皮质激素，B受体激动剂，甲状腺激素，雌激素等。有些药物可能具有多种作用机制，作用于糖代谢的多个环节引起糖代谢紊乱。,同一种药物，既可导致高血糖，也可导致低血糖，如B受体阻断剂、加替沙星等，引起这种矛盾作用的影响因素有：(1)患者因素：年龄，营养状态，胰岛细胞储备功能，疾病严重程度；(2)药物因素：药物的剂量和剂型(缓释剂型与常规剂型)，合并用药的情况等。,药源性糖尿病,药源性糖尿病的致病机制,1、导致胰岛B细胞破坏造成胰岛素绝对缺乏,药物或化学物质破坏胰岛B细胞，导致胰岛素绝对缺乏，糖耐量不可逆损害并发展为DM。此类药源性糖尿病的特点是：具有T1DM的特征，属于胰
3、岛素依赖性糖尿病，症状较重，甚至酮症。典型的药物有抗寄生虫病药喷他脒-主要用于艾滋病人的卡氏肺孢子虫肺炎、黑热病及早期锥虫病。,此类药源性糖尿病一般可产生2种效应：1.最初由于濒死的B细胞释放大量的胰岛素引起低血糖反应；2.随后因胰岛B细胞迅速破坏造成胰岛素绝对缺乏,引起DM甚或糖尿病酮症。,2、影响胰岛素的生物合成或分泌,此类药物不破坏胰岛细胞，不直接影响胰岛素分子代谢，无胰岛素抵抗，仅影响胰岛素的合成、分泌。特点：药源性糖尿病发生在药物治疗过程中，症状较轻，但能加重原有DM患者的高血糖，甚至引起非酮症高渗性综合征。停用药物后，DM症状可缓解。,根据其抑制胰岛素的合成与分泌的不同机制可分为：
4、直接作用于B细胞，减少胰岛素的分泌。典型药物为周围血管扩张药二氮嗪，还具有增加儿茶酚胺的敏感性等作用，该药治疗严重妊娠高血压综合征时，长期服用可致新生儿高血糖，以致需降糖药进行治疗。药物引起低血钾、低血镁导致胰岛素分泌减少。典型药物为噻嗪类利尿剂。增强儿茶酚胺敏感性，直接抑制胰岛素的分泌。典型药物为B受体阻滞剂。影响前列素E的合成，造成胰岛素分泌减少。,3.导致胰岛素抵抗或影响胰岛素在靶组织的利用,药物导致胰岛素抵抗（IR）主要是通过对5羟色胺受体的拮抗作用，降低了胰岛B细胞的反应性，导致胰岛素降低和高TG，产生IR。高胰岛素血症、高TG与IR共同作用继发糖尿病，且可发生酮症酸中毒。典型药物为
5、非典型抗精神病药：氯氮平、奥氮平和喹硫平等。在正常治疗剂量范围内，引起DM发生率最高的是氯氮平，其次为奥氮平。氯氮平致DM经过5年随访，30.5发展为T2DM，但对高血糖，口服降糖药物后有较好效果。,药物或化学物质影响胰岛素在靶细胞的利用导致DM，可通过2种方式影响胰岛素的敏感性：一是使组织对胰岛素的敏感性下降，影响糖的利用：二是促进肝糖原异生，增加葡萄糖的合成，产生IR。典型的是糖皮质激素类药物。,临床表现,药源性高血糖症的临床表现与DM相同，主要为多饮、多尿、多食和消瘦的“三多一少”症状。还出现全身乏力、精神萎靡等。有时会出现餐前低血糖表现如乏力、多汗、颤抖及饥饿感。部分男性出现皮肤瘙痒、
6、阳痿，女性出现外阴瘙痒、月经失调、性欲减退和便秘等。,诊断与鉴别诊断,药源性糖尿病诊断：达到DM诊断标准且有 有可疑用药史；在用药中，原来无DM的病人出现血糖升高，或已知DM病人血糖控制恶化，应考虑药物所致DM可能。如停用可疑药物后，血糖恢复正常，再次使用重复出现DM，可给予确诊。,鉴别诊断：,应注意与原发性糖尿病、假性糖尿病的鉴别。如大剂量静注VitC时，尿糖会呈阳性，但血糖不高，此为假性糖尿病。还应注意与肝、肾疾病、急性应激、慢性疾病、营养不良、胰岛a、B细胞瘤、肥胖症、内分泌疾病、痛风性糖尿病和真性红细胞增多症性糖尿病等鉴别。,致病药物,11 糖皮质激素类药物 主要机制是引起IR-增加葡
7、萄糖异生，抑制葡萄糖摄取，刺激胰岛a细胞导致胰高糖素增加，促进外周脂肪分解，增加蛋白分解等。糖皮质激素类药物引起的糖尿病属于类固醇性糖尿病(steroid-induced diabetes melitus，SDM)。,文献报告，在肾移植术后使用糖皮质激素类药物治疗1年或以上的患者中，SDM发生率为46。糖皮质激素类药物致血糖的升高呈剂量依赖性，全身用药更容易引起高血糖。外用药物也可引起高血糖，尤其见于大面积较长期使用强效糖皮质激素者。,各种糖皮质激素均可引起高血糖，但是不同类型、不同结构的糖皮质激素引起高血糖的程度不同，如11和l7位被氧化(如氢化可的松)，A环1，2位为双键(如泼尼松、泼尼松
8、龙)的激素具有较强的致高血糖作用。糖皮质激素应用后是否发生血糖升高，还与患者胰岛B细胞的代偿能力有关。胰岛B细胞功能越强，血糖升高的程度越小。,发生SDM的危险因素：随年龄增加，患者胰岛B细胞的功能下降-年龄增加是发生SDM的危险因素。阳性DM家族史和肥胖也是发生SDM的危险因素。患者糖耐量减低或有隐性糖尿病存在，使用激素后较易发生DM。,SDM发病与药物剂量及用药时间有关-每天服用泼尼松50mg者易致病。发生的平均时间为药物治疗后6周，但也可以发生在治疗的任何时间。一般在糖皮质激素使用后(24h内)血糖迅速升高，停药后(多48h)血糖恢复。SDM以餐后高血糖为主，而且午餐和晚餐后血糖更高，因
9、此降糖治疗时应考虑这特点。应注意监测血糖尤其是餐后血糖，以便及时发现SDM。,SDM临床主要特点：病情轻，多数无DM症状，FPG一般13.32mmolL。停用激素后DM消失。肾排糖阈降低、血糖与尿糖值不成比例。对胰岛素反应不一致，多数对胰岛素较为敏感，少数对胰岛素有拮抗现象。,糖皮质激素主要引起IR，因此，SDM的治疗应优先选择二甲双胍、噻唑烷二酮类药物等，严重高血糖可使用胰岛素。,12 免疫抑制剂,他克莫司和环孢素A是广泛用于器官移植术后抗排斥反应的免疫抑制剂。使用免疫抑制剂使高血糖的发生率明显增加。引起高血糖的机制：对胰岛B细胞的直接毒性作用，引起高血糖呈剂量依赖性。他克莫司抑制胰岛B细胞
10、胰岛素基因转录。,美国的研究显示，在11659名器官移植术的患者，术后3个月，6个月，36个月，新发DM的累计发病率分别为9.1，16.0和24.0。年龄40岁、非白裔种族、体重增加、DM家族史、高血压、高TG均为致高血糖的危险因素。较大剂量的他克莫司0.2mg(kgd)比0.15-0.2mg(kgd)和环孢素A更易诱发DM。,“2003移植术后新发糖尿病国际指南”建议:器官移植术的患者，均应在术前对患者进行血糖、血脂的检查，对于具有DM高危因素的患者，术后应选择对血糖影响小的免疫抑制剂如环孢素A，术后患者应常规监测血糖，术后第4个月应每周查血糖4次，术后第4年应每3个月查血糖4次，以后每年监
11、测血糖。,移植术后新发DM的治疗包括:控制饮食，生活方式改善，口服降糖药物或使用胰岛素治疗，应避免使用对移植器官有损害的口服降糖药物。文献报告1例他克莫司在移植术后诱发糖尿病酮症酸中毒，停用他克莫司，换用环孢素A后患者血糖和胰岛功能完全恢复正常。,13 抗精神病类药物,抗精神病类药物分为第一代(典型抗精神病类药物)吩噻嗪类(如氯丙嗪)、丁酰苯类(氟哌啶醇)和硫杂葸类(三氟噻吨)。和第二代抗精神病类药物(非典型抗精神病类药物),有氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑等。第二代药物由于有效且较少副反应，临床应用逐渐增多。但是，无论是哪类药物，均有诱发DM的危险，严重时可发生糖尿病酮症
12、酸中毒。,抗精神病药物诱发的DM通常发生在药物开始治疗的 6个月内。不同类型抗精神病药物之间，诱发DM的相对危险度不同：最易诱发DM的药物是氯氮平和奥氮平。其次是喹硫平和氯丙嗪。而齐拉西酮，阿立哌唑，利培酮和氟哌啶醇则不易诱发DM。,服用氯氮平治疗1年的精神病患者，发生DM的危险是未用的患者的7.44倍。在氯氮平治疗5年的患者中，30发生了DM。对52例患者(有或无DM)接受奥氮平治疗前后的情况进行了观察。与用药前仅1的患者葡萄糖浓度高于8mmolL相比，用药后33的血糖升高。,抗精神病药物诱发DM的机制包括：(1)药物诱导体重增加。脂肪组织的增加有助于发生胰岛素抵抗。文献报告，氯氮平治疗1年
13、后，36的患者体重增加10。(2)通过拮抗下丘脑多巴胺受体抑制下丘脑对血糖的调节。(3)药物诱发IR。(4)通过阻断M3受体抑制胆碱能神经诱导的胰岛素分泌。（5）通过5-HT1A受体直接抑制B细胞，使胰岛素分泌减少。,ADA建议在应用抗精神病类药物前，对患者的血糖、血脂、血压、体重进行检测，同时对于是否存在DM的高危因素进行评价。药物治疗后12周，上述指标应再次评价，以后每年检测一次。,抗精神病类药物诱发DM的治疗原则与T2DM相同，但是饮食控制，生活方式的改变，服用降糖药物或注射胰岛素的依从性均为治疗的难点。在停用相关药物后，血糖可在2-3d内恢复正常，较慢的在2-3w内恢复正常或明显改善。
14、但重用此药时，血糖会再次升高,可考虑换用利培酮等对血糖影响较小的药物。,对于用任何第二代药治疗的患者，在治疗期间均应每6个月测定葡萄糖。与一般人群相比，精神分裂症患者DM的发生率较高。一项包括95例精神分裂症患者的研究报道，DM的总发生率为15.8。,14 烟酸,烟酸可增加IR，使机体对高血糖刺激的反应性下降，或引起肝实质损害，从而导致高血糖。烟酸引起血糖升高是暂时的，且升高幅度较小。在已有DM或糖耐量异常的患者，烟酸容易引起血糖升高，但在血糖原本正常的个体，烟酸不易引起血糖升高。,烟酸引起血糖的升高呈剂量依赖性，小剂量(1.5gd)短期使用对糖代谢的影响较小，较大剂量(3-4.5gd)则会引
15、起血糖的增加。速效型和缓释型烟酸可引起血糖升高，长效型烟酸衍生物能够改善糖代谢。阿昔莫司（烟酸衍生物）在DM患者短期使用能明显改善血糖水平，但长期使用对血糖水平的改善不明显。,15 干扰素a,临床用于治疗慢性丙型肝炎、多发性硬化症和肿瘤等。干扰素a本身是调节免疫的细胞因子，治疗中可能诱发免疫系统的异常，诱导机体产生器官特异或非特异的自身抗体，从而诱发自身免疫性疾病。文献报告干扰素a治疗后，诱发胰岛细胞抗体(ICA)或抗谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)的生成，导致胰岛B细胞破坏，发生T1DM。,16 性激素与口服避孕药物,性激素对糖代谢的影响比较复杂。性激素的变化对糖代谢的影响在月经周期的不同时间及
16、妊娠阶段而不同。天然雌激素能够改善糖代谢，改善胰岛素敏感性,增加脂肪细胞和肝细胞对胰岛素的结合。,孕酮单独使用时有类似雌激素作用，但与雌激素联用则拮抗雌激素的这种作用。孕激素类药物可能减少胰岛素受体数量和亲和力。睾酮对糖代谢的影响较小，但在高雄激素女性，脱氢表雄酮与睾酮的比例决定胰岛素敏感性。,口服避孕药物者中IGT的发生率高于未服用此药者。口服避孕药对糖耐量的影响呈剂量依赖性，但在停药后，糖耐量能够恢复正常。口服避孕药物增加IR，但可随着用药时间的延长而有所改善。有报道认为美雌醇比炔雌醇更易引起高血糖，而天然结合型雌激素对糖耐量影响最小。雌激素增高生长激素和皮质醇的水平，从而引起肝脏糖异生的
17、增加，导致血糖升高。,不同口服避孕药中所含的孕激素类药物种类有差别。有证据表明去甲睾酮衍生的孕激素要比孕酮衍生物更易引起高血糖。一般小剂量的口服避孕药不会引起明显的血糖变化。含有左炔诺孕酮和乙炔雌二醇的三相新型口服避孕药对糖代谢的影响较小。含有低至中等固定剂量的雌激素-醋酸炔诺酮的口服避孕药要比含有左炔诺孕酮的口服避孕药对糖代谢的影响更小。一组105例口服避孕药的妇女，OGTT异常18。一旦停药，血糖一般可以恢复正常。,17 噻嗪类利尿药,有报道在噻嗪类利尿药治疗的患者中高血糖的发生率为30。其诱发高血糖的可能性与剂量正相关。高血糖很少在用药后立即发生。引起高血糖的可能机制：（1）对胰岛B细胞
18、具有直接毒性作用;对胰岛a细胞具有直接刺激作用。（2）引起低血钾，进一步抑制胰岛素分泌，同时引起游离脂肪酸和血脂的升高。通过补钾或停药可以逆转。（3）导致胰岛素敏感性下降，肝糖产生增加，（4）儿茶酚胺分泌与作用增强，抑制磷酸二酯酶的活性。,Wolf等发现长期使用噻嗪类药的患者中，约1/3的FPG异常，而对照组1/10异常，治疗1年后，糖耐量无大变化，治疗6年后22-33出现糖耐量异常。噻嗪类药所致高血糖与用药剂量、时间及年龄有关。停药后血糖、HbA1c均可逐渐下降，糖耐量好转。,长效利尿药氯噻酮可使非DM患者发生高血糖，加重DM患者病情。呋噻米也可引起血糖、尿糖和HbA1c增高，但其致DM作用
19、较轻，可能与其在体内作用时间短有关。利尿酸和氨苯蝶啶亦可引起糖耐量异常，并使DM患者病情不易控制，但少见。,有一研究评价了非DM受试者使用一种B阻滞药或一种噻嗪类利尿药进行降压后发生DM的危险性：随访6年，接受B阻滞剂治疗者以后发生DM的危险性增加28(与高血压程度或T2DM家族史无关)。用其他降压药治疗(包括噻嗪类利尿药)，发生DM的危险没有增加。,从这项研究看来，与其他降压药比，葡萄糖不耐受与B-阻滞剂之间的关系较大。噻嗪类利尿药对葡萄糖代谢无明显作用，这与以前的研究不一致，其原因可能是临床所用剂量较小(氢氯噻嗪为12.525mgd)。鉴于B-阻滞剂和噻嗪类利尿药对心血管的益处已获证实，故
20、尽管它们有潜在的危害，临床仍应继续适当使用。,18 B受体阻断剂,抑制胰岛素分泌与释放，严重时可以诱发DM高渗性昏迷。还可能抑制肝脏和外周组织对葡萄糖的摄取，并直接增加肌肉组织的糖原分解，这些作用均能引起血糖升高。B受体阻断剂亲脂性越强，对B受体选择性越低，则对胰岛素分泌的抑制作用越强，越易诱发高血糖。B受体阻断剂不仅引起高血糖，还可引起低血糖。,不同B阻滞剂对胰岛素的敏感性具有不同的作用：卡维地洛兼有B-和a-阻滞作用，与美托洛尔或阿替洛尔相比，卡维地洛对胰岛素敏感性和葡萄糖耐受性可产生有利影响。可能是卡维地洛的a-阻滞作用致外周血流增加和促进骨骼肌对葡萄糖的摄取。,19 B受体激动剂,B受
21、体兴奋后虽然增加胰岛素分泌，但同时增加肝糖和脂肪分解，从而引起血糖升高。大剂量静脉注射沙丁胺醇可能诱发糖尿病酮症酸中毒，多发于胰岛素依赖性糖尿病患者。口服特布他林(间羟舒喘宁)可能引起血糖升高。,110 钙通道阻断剂,胰岛素的释放依赖于细胞内钙离子浓度的增加，CCB曾用于胰岛素瘤的治疗。CCB抑制胰岛素的分泌呈剂量依赖性。有研究显示维拉帕米通过抑制胰高糖素的释放，增加肝脏葡萄糖的摄取，能改善糖耐量。另研究示治疗剂量的维拉帕米可引起高血糖。硝苯地平和地尔硫卓对糖代谢影响较小。这些药物在临床使用中一般不引起严重高血糖。,有报道，T2DM患者每天口服硝苯地平30mg，3天后FPG升高，胰岛素水平下降
22、。120例口服硝苯地平10mg，tid，分别于10天、1年后出现多饮、多尿，FPG 9.44-15.54mmoL，尿糖+，停药89天后血糖、尿糖恢复正常，多饮、多尿症状消失。,111 甲状腺素：,甲状腺素能增加葡萄糖的吸收率，对胰高血糖素发挥作用和胰岛素受体的敏感性有重要的调节作用。有报道，患DM的黏液性水肿患者，用甲状腺素治疗可使病情恶化。,112 蛋白酶抑制剂(protease inhibitors，PIs),用于治疗H-1感染，Indinavir(茚地那韦，佳息患)使用PIs可伴发高血糖和高TC、高TG及脂肪代谢障碍等不良反应。,113 其他诱发高血糖的药物,苯妥英，锂剂，左旋多巴，门冬
23、酰胺酶(抗肿瘤药物)，链尿霉素（治恶性胰腺肿瘤）、恩卡胺，茶碱，二羟丙茶碱(喘定)，异烟肼，乙酰唑胺，吗啡，喹诺酮类抗菌药，利福平，吲哚美辛(消炎痛)，氯氮卓(利眠宁)，多沙普仑(中枢兴奋药)，阿莫沙平(抗抑郁药)，胺碘酮，奥曲肽、环磷酰胺、氨茶碱、三环抗抑郁药、西咪替丁、脑啡肽等可直接引起高血糖症。,药源性低血糖,1、氟喹诺酮类抗菌药物 文献报道，加替沙星可能诱发低血糖。其他抗菌药物引起低血糖的报道较少。2、喷他脒(pentamidine)喷他脒是双胍类的衍生物。其引起低血糖的机制为：具有胰岛B细胞毒性，引起胰岛素释放，导致低血糖，由于胰岛B细胞的破坏，患者可能发生DM。还具有双胍类药物的胰
24、外作用导致低血糖。,3、水杨酸盐(阿司匹林)一般情况下，阿司匹林很少引起低血糖。但无论是DM还是非DM的个体，大剂量的水杨酸盐可诱发低血糖，通常见于剂量4-6g天时。诱发低血糖的机制:导致胰岛素代谢清除下降，肝糖生成减少，糖异生受到抑制，外周组织对葡萄糖的利用增加。,4、B受体阻断剂 非选择性B受体阻断剂在DM和非DM个体都会引起严重低血糖，且低血糖持续时间较长。引起低血糖发生的机制:增加胰岛素敏感性，致外周葡萄糖摄取增加及抑制脂肪分解等。血透、营养差和肝病患者是高危人群。孕妇服B受体阻断剂，其新生儿可能发生低血糖。噻吗洛尔对青光眼局部用药时，在T1DM患者可诱发低血糖。选择性B受体阻断剂较少
25、引起低血糖。,5、B2受体激动剂 在B2受体激动剂抑制宫缩的治疗过程中，孕妇与新生儿都可出现低血糖，而且可反复发生，程度较重。发生机制：诱导胰岛素的分泌增加。6、单胺氧化酶抑制剂 此类药物的肼基通过直接刺激胰岛素释放，可诱发低血糖。烷化剂类抗肿瘤药甲苄肼更容易导致低血糖，这种低血糖可持续数周。因此，相应的诊断试验应该在药物停用1个月后进行。,7、乙醇 乙醇是引发低血糖常见的原因。可见于长期或偶尔饮用者。乙醇的代谢产物乙醛和乙酸，消耗尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸，从而抑制葡萄糖异生而诱发低血糖。还抑制机体对低血糖的调节反应(抑制皮质醇，生长激素和肾上腺素对低血糖的反应)。白酒较啤酒和葡萄酒更易引起低血
26、糖。在进食后，乙醇较少引起低血糖。胰岛素治疗的患者，乙醇较易引起低血糖。非DM患者如果在大量饮酒的同时进食太少，则在饮酒后6-24h内较易发低血糖，饮酒后低血糖可以非常严重，死亡率达10。儿童饮酒后更易发低血糖。乙醇还能影响肝脏药物代谢，加剧其他药物引起的低血糖。,8、血管紧张素转化酶抑制剂 DM患者使用卡托普利可出现低血糖，是由于缓激肽水平增高所致（血缓激肽水平的增高可改善外周胰岛素的作用）。DM患者用ACEI后，可减少磺脲类药或胰岛素用量。这类药物能改善胰岛素敏感性约18，因此DM患者使用ACEI后应监测血糖。9、纤维酸衍生物 氯贝特能增加胰岛素敏感性，减少胰高糖素分泌，引起血糖下降。苯扎贝特和非诺贝特有类似降低血糖作用。吉非罗齐则可能升高血糖。10、其他诱发低血糖的药物 奎宁，利多卡因，奎尼丁，哌唑嗪，锂剂，四环素，甲苯哒唑，对乙酰氨基酚(扑热息痛)，阿米替林(三环类抗抑郁药)等。,预防与治疗原则,应用可疑致DM的药物时，须常监测血糖、尿糖，及时发现、处理。出现DM或已控制的DM恶化时，原则上停用可疑药物。权衡利弊，确实需继续用药，如SLE、类风湿型关节炎活动期，应审慎考虑其剂量，并在饮食治疗基础上，选用口服降糖药物或胰岛素治疗。在可能致DM的药物与降糖药合用时警惕低血糖。,
