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1、腹 外 疝,COVIDIEN Syneture-Mesh张天慧,疝的基础知识,不以疝小而不为,8%人口腹股沟区的腹壁缺损；4-8发展成为疝；80%的疝为腹股沟疝；80%的腹股沟疝是斜疝；35%的腹股沟疝是双侧；,法国:100.000 补片用于腹股沟疝的治疗,英国:每年超过100.000例腹股沟疝修补,德国:220.000每年疝修补 80.000仍旧采用捆绑法 110.000补片用于腹股沟疝修补,美国:750.000每年疝修补 800.000 定居人口中患有疝，但不想手术治疗,中国的情况又怎样呢?,疝,定义:人体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部
2、位，被称为“疝”。发生部位：疝多发生于腹部；腹部多为“腹外疝”，约占90%95%；腹外疝中“腹股沟疝”占90%以上。,什么是疝?,疝是人类所特有的疾病,在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，在这一改变过程中使得人的腹股沟区所承受的压力也发生了改变。,临床类型,易复性疝内容物容易回纳难复性疝内容物不能或不能完全回纳嵌顿性疝内容物的血供发生障碍绞窄性疝内容物出现坏死,疝的定义,疝的分类,1食道裂孔疝2切口疝3脐疝4造口旁疝5斜疝6直疝7股疝8白线疝9半月线疝10盆底疝11腰疝,发病原因,腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位腹白线发育不全而成为腹壁的薄弱点其它手术切口不良、外伤、感染、腹壁神经损伤
3、、老年、久病、肥胖等胶原纤维代谢异常腹腔内压力增高慢性咳嗽、长期便秘、排尿困难、腹水、妊娠、强体力活动 等,解剖,疝的结构：疝囊、疝囊颈、疝内容物、疝外被盖疝囊：壁层腹膜的突出部分疝囊颈：疝的狭窄部分；疝环的的部位；疝突向体表的门户。疝内容物：小肠、大网膜、其它脏器。疝外被盖：疝囊以外的各层组织。,疝的结构：疝囊、疝内容物、疝外被盖,疝囊：壁层腹膜的突出部分疝囊颈：疝的狭窄部分；疝环的的部位；疝突向体表的门户。疝内容物：小肠、大网膜、其它脏器。疝外被盖：疝囊以外的各层组织。,腹股沟疝,腹股沟区是前外下腹壁的一个三角区：下界：腹股沟韧带内界：腹直肌外侧缘上界：髂前上棘到腹直肌外缘的水平线腹股沟疝
4、就是发生在这一区域的腹外疝,腹股沟区的解剖,皮肤、皮下组织、浅筋膜腹外斜肌；腹外斜肌腱膜；腹股沟韧带；腔隙韧带（陷窝韧带）；耻骨梳韧带；皮下环（外环）腹内斜肌、腹横肌；弓状下缘；腹股沟镰（联合腱）腹横筋膜；髂耻束；内环腹膜外脂肪、壁层腹膜,解剖-现代观点,腹股沟盒:游离腹外斜肌下间隙，即建立第一个重要的修补间隙（Inguinal Box 腹股沟盒):间隙的大小为：610 cm。超过耻骨结节2cm，超过腹股沟管后壁上缘3cm，要使该区域容纳下至少6cm宽的补片，并能使补片覆盖于耻骨结节(1cm)。,肌耻骨孔耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成是:下界为上耻骨枝的骨膜，上
5、界为腹外斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌;外侧是髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域。在上区有精索（SC）经过。并经此通过内环（HR）。它的内侧是被称为“直疝三角（HesselbachS triangle)”的区域。下区的侧面有股血管穿过，陷窝韧带在其中间形成防护屏障，此区域的缺损导致了位于股血管周围各个位置的股疝,腹股沟疝,腹股沟斜疝：经内环、腹股沟管、外环（皮下环），向内、向下、向前突出腹腔，并可进入阴囊。占腹外疝的75%90%；腹股沟疝的85%95%；男性占绝大多数。腹股沟直疝：在腹壁下血管内侧，经直疝三角突出。不进入阴囊。,斜疝与直疝的区别,腹股沟管,位置：腹前
6、壁、腹股沟韧带上方；45cm长构成：前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜后壁：腹横筋膜、腹膜上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带、腔隙韧带男性：精索；女性：子宫圆韧带,腹股沟疝,临床表现：腹股沟区肿块可回纳或不可回纳进入或不进入阴囊疼痛、消化不良、便秘、行动不便等肠梗阻表现,腹股沟疝,诊断与鉴别诊断：睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液隐睾急性肠梗阻,腹股沟疝,手术治疗：每位医生都必须认定，成人疝是不可自愈的。手术是唯一的治愈方法。当疝出现嵌顿又不能及时手术，往往可以致命，尤其是具有合并症的老年患者。,腹股沟疝,手术治疗：传统手术：加强腹股沟管前壁的修补方法：Ferguson手术：
7、精索不移位。在精索的前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带。加强腹股沟管后壁的修补方法：Bassini手术：精索移位。在精索的后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带。将精索置于腹外斜肌的下方。Halsted手术：与Bassini方法相似，在上述修补的基础上，再将腹外斜肌腱膜于精索的后方重叠缝合，把精索置于皮下组织下方。,腹股沟疝,手术治疗：传统手术：McVay手术：在精索的后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至耻骨梳韧带。是修补股疝的手术方法。Shouldice手术：是在腹横筋膜水平上的修补。将腹横筋膜切开，并重叠缝合。是一重低张力的缝合修补方法。,传统疝修补术的缺点,疝复发疝复发的原因除了
8、手术操作的错误之外，很重要的原因是：在有张力下缝合的组织结构不是正常的真正的同一解剖结构。主要困扰:复发率，不低于10%早期复发:2年内 缝合处张力过高后期复发:术后多年 腹横筋膜胶原代谢改变 腹内压力增加手术后恢复较慢即：33公式 手术后：卧床三天 休息三周 三个月后轻体力劳动,腹股沟疝,手术治疗：现代无张力修补手术：由于现代合成材料的应用，当前对所有疝的修补有可能在不扰乱正常的解剖结构和没有张力的缝合。无张力修补应该是简单、快速、很少疼痛、快速恢复和不限制体力活动。低复发率（1%）无张力疝修补手术(Tension-Free Hernioplasty)Irving L.Lichtenstei
9、n 1986,无张力疝修补术的范畴,腹腔镜疝修补手术：有腹腔腹膜前修补(TAPP)、完全腹膜外修补(EXTRA)和腹腔内网片修补(IPOM)。开放式的疝修补手术：平片修补手术(Lichtenstein术式)：疝环充填式修补术(Rutkow 术式)：对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方法：GPRVS手术（Stoppa术式）三位一体无张力疝修补术(Gilbert术式)被称为腹股沟疝微创手术的Kugel手术，即Kugel术式,后路,前路,补片修补的工作方式,前路:LichtensteinPlug&Mesh后路:TIPPTAPP/TEPKUGELRivesStoppa,皮肤,缺
10、损,压力,前路,后路,补片修补的工作方式,疝环充填式无张力修补术,疝环充填式疝修补术的要点,不做广泛分离,减少组织损伤原则上不切开疝囊,尽量分离后回纳腹腔,游离疝囊时不慎弄破,只要缝上即可用疝环充填物封闭内环后,一定要咳嗽证实充填物安置到位以平片加强腹股沟管后壁,斜-直,直-斜防止疝的复发手术尽量采用无张力缝线不用碘伏,而用碘酒消毒止血要彻底,以防发生血肿不一定要求速度,质量第一,尤其刚开始的医院必须严格的无菌操作必须有细致的解剖分离,平片无张力修补术LICHTENSTEIN无张力修补,腹腔镜下经腹膜疝修补术,TEP(Extraperitoneal Laparoscopic Repair)完全
11、腹膜外疝修补术TAPP(Trans-Abdominal Preperitoneal Repair)经腹膜腹膜外疝修补术,腹腔镜腹股沟疝修补的优点,同时检查双侧腹股沟疝和股疝可同时施术早期发现亚临床疝复发疝可避免经过原切口而损伤神经和精索,切口疝修补,切口疝的发病率：10%的腔镜手术会演发切口疝 切口越大，发生的风险越高77%为中线疝17%为侧腹疝6%为髂腹部疝直接缝合复发率较高（50%），补片的使用，可明显降低复发率大于5 cm的疝原则上要行补片修补人群中脐疝发病率2%，如果脐疝大于2.5 cm，建议补片修补以防止复发,腹壁疝：手术技巧,补片位置：IP（腹腔内）,问题?,谢 谢,我自横刀向天笑,去留补片两昆仑,疝的分类,疝,腹股沟疝（80%）,腹壁疝（20%）,斜疝95（经内环口 男性右侧多见）,直疝5（海氏三角）,切口疝,白线疝,半月线疝,脐疝,
