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1、脑卒中高血压的辨证处理,北京大学人民医院神经内科 时红,脑血管病的类型,脑血管病,超过24小时,24小时内恢复,出血性,缺血性,脑梗塞,TIA,脑表面,破入脑实质,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管病中85%为缺血性卒中,挑战防治脑卒中,全国病例700万每年新发病例250万每年死于脑卒中150万2/3留下残疾,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,北京地区急性脑卒中事件复发率 中国MONICA研究结果,(年),10%,22%,41%,二级预防,一级预防,健康促进,靶向:整个人群,靶向:有危险因素但没有卒中的人群,靶向:卒中病人,卒中预防水平,人群中可改变的脑卒中的危
2、险因素-危险因素 患病率 相对危险-高血压 25-40%3-5胆固醇升高 6-40%1.8-2.6吸烟 25%1.5无体力活动 25%2.7肥胖 18%1.8-2.4无症状颈动脉狭窄 2-8%2饮酒 2-5%1.6房颤（非瓣膜性）1%5房颤（瓣膜性）17-,Sharon E Straus JAMA 2002,288:1388,Framingham研究,血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险分别为5.44与5.24,DBP升高5 mmHg,卒中发生率上升46%,Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region,APCSC研究方法,
3、搜集亚太地区的流行病学队列研究 入选标准:超过5,000人/年以上的随访有年龄、性别、血压及死亡原因的数据,Studies currently in APCSC,亚洲,澳洲,Number,500,819,98,790,%women,33.7,45.7,Age(years)-mean,45.0,53.2,-sd,9.5,14.4,-range,20-107,20-104,APCSC demographics,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,P for heterogeneity=0.001,澳洲,亚洲,+10 mmHg:1.24(1.15-1.35),+10 mmHg:1.53(1.48-1.5
4、9),P for heterogeneity=0.0002,澳洲,亚洲,Hazard ratio,+10 mmHg:1.20(1.04-1.35),+10 mmHg:1.70(1.64-1.76),Mean usual SBP(mmHgl),收缩压与致死及非致死出血性卒中,血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大,东亚人群分析显示,中国和日本人群中，血压升高对脑卒中发病作用的强度是西方的1.5倍,中国人群血压水平与脑卒中发病 危险呈对数线性关系,SBP升高10mmHg,脑卒中相对危险上升49%,DBP升高5mmHg,脑卒中相对危险上升46%,高血压与脑卒中再发,脑卒中再发为多种因素交叉作用所致基础
5、和长期治疗中平均收缩压水平与脑卒中再发有关血压水平高于160/100mmHg使得脑卒中再发风险明显增加,血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素,降低血压的益处 收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg,平均降低百分率卒中发生率 3540%心肌梗死 2025%心衰50%,JNC 7,Solutions for Stroke in China,Initial stroke,Recurrent stroke,Hypertension control Smoking cessation Atrial Fibrillation treatment Lipid control Diet,
6、A:Aspirin,AF treatments B:Blood pressure controlC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStroke Unit,控制血压,收缩压降低约10mmHg：卒中再发和其他严重血管病发生的风险下降约30,Amarenco P,Bogousslavsky J,Callahan A 3rd,et al.High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack.N Engl J Med 2006;355:54959.,降压对卒中的预防作用,Rashid
7、P,et al.Stroke 2003;34:2741,脑卒中二级预防策略的效果总结-预防策略 RR减少（%）NNT 一年中预防1例需要治疗的人数-降压治疗 28 51(16.5)他汀治疗 25 57(10.2)Warfarin(非瓣膜性房颤）62 13（10.5)戒烟 33 43（10.5)抗血小板治疗 Aspirin 28 77(9.9)Thienopyridines(vs Aspirin)13 64（15.9)颈动脉内膜切除术 44 26(3.9)(有症状）-,Sharon E Straus JAMA 2002,288:1388,共 识,在我国高血压的主要转归是脑卒中,发生者是心肌梗死的
8、5倍高血压是脑卒中的首要独立危险因素脑卒中治疗中血压能否控制在合理水平，直接影响脑卒中的转归和预后控制高血压是脑卒中防治的首要基本策略,共 识,充分的循证医学证据证实:降低高血压治疗有益于脑卒中的一级预防和二级预防,多中心随机对照临床试验,PATS（利尿剂，1995年）HOPE（ACEI，2000年）PROGRESS（ACEI利尿剂，2001年）SCOPE（ABR）LIFE（ABR vs-受体阻滞剂）SHEP（利尿剂，2004年）STOP-1（利尿剂-受体阻滞剂）MRC II（利尿剂-受体阻滞剂）,多中心随机对照临床试验,VALUE（ABR vs CCB）Sys-ChinaHOTALLHATI
9、NSIGHT,高血压治疗药物选择,2005年高血压治疗指南,六类药：利尿剂-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂,两种治疗方式：处方临时联合 固定复方制剂,ALLHAT（antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial）,是迄今为止规模最大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的随机、双盲、多中心临床试验长达6年的试验得出结论：CCB在长期的高血压治疗中与其他药物相比，并未增加心肌梗死的死亡、肿瘤、消化道出血的风险,ALLHAT亚组分析：脑卒中,6.3,5.4,4,4.5,5
10、,5.5,6,6.5,赖诺普利,氨氯地平,危险降低23%,6年中每1000例患者卒中发生率,P=0.003,Frans H.H.Leenen et al.Hypertension.2006;48:374-384.,氨氯地平降低卒中危险，显著优于ACEI,Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392,CCB与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低,与ALLHAT研究的结果一致，CCBs与ACEI相比，在预防卒中方面能够提供独立的降压外益处（14，p0.042）,Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;
11、48:359-361.,VALUE：氨氯地平对比缬沙坦降低卒中危险,危险降低15%,Julius S et al.Lancet.June 2004;363.,缬沙坦为基础的降压方案,氨氯地平为基础的降压方案,HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08,发生卒中的患者比例%,氨氯地平血压控制优于缬沙坦2.0/1.6mmHg,VALUE试验的价值,至少证实了CCB与ABR的脑血管保护作用没有显著差异患者最终指标改善主要来自血压的减低提示积极控制血压和血压达标对减低脑血管事件十分重要,氨氯地平 vs.ARBs*:脑卒中,氨氯地平较好,ARBs较好,IDNT VALUECASE-J所
12、有试验 p=0.46,30/579322/764960/2354412/10,582,18/567281/759647/2349346/10,512,15.9%(6.2)2p=0.02,0.5,1.0,1.5,2.0,*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦,ARBs,氨氯地平,试验,事件数/研究对象人数,异质性检验,危险比(95%可信区间),差别(SD),Wang JG et al.Hypertension 2007;50:333-339.,单纯收缩期高血压（ISH)波动性血压（短时的血压波动）非勺型血压清晨血压增高,易发脑卒中的血压类型,Early morning blood pressure sur
13、ge,清晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al.Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中(per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h),Stroke(n=1,167),Myocardial infarction(n=2,999),Time of day,长效CCB的特点：提供了降压同时减少脑卒中的可能,较高的谷/峰比值较好的血管选择
14、性较平稳控制血压,控制血压是硬道理,卒中后患者需要严格降压,降压治疗对卒中后高血压及正常高值血压患者均有益，目标血压：130/80 mmHg,Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.,2007年ESC/ESH指南：,缺血性卒中患者超出急性期时，应进行降压治疗至目标血压(证据等级A)。有卒中史的患者推荐降压至140/90 mmHg。,2006年加拿大指南,The Canadian Stroke Strategy.Canadian Stroke Networ
15、k(CSN)and the Heart and Stroke Foundation of Canada(HSFC).,脑卒中一级和二级预防降压治疗需关注的问题,降压前应筛查：颅内动脉严重狭窄或闭塞者，降压要慎重双颈动脉狭窄70者，降压要慎重：一侧狭窄70者，收缩压应在130-150mmHg；两侧狭窄70者，收缩压应150mmHg上述情况下盲目过度降压，易导致分水岭脑梗死，增加死亡率双颈动脉狭窄70可常规降压,争议,脑卒中急性期高血压的控制要不要降？何时降？维持在什么水平合理？哪些脑卒中类型不宜降？,血压与脑灌注,正常脑血流量55ml/100g/min脑梗死中心血流量常低于10ml/100g/m
16、in脑梗死半暗带脑血流电衰竭15-18ml/100g/min，能量衰竭10-12ml/100g/min半暗带的血流灌注依赖血压变化动脉压升高可改善这一敏感区的血流量,缺血,时间6小时,半暗带(可挽救的组织),坏死区,超早期,脑梗死急性期血压变化,多数患者血压迅速升高7-10天内可自行逐渐下降脑干梗死血压明显高于其它部位的梗死,脑卒中急性期血压变化的机制,适应性反应:正常自动调节机制破坏,体循环血压升高以维持缺血区脑血流灌注颅内压升高儿茶酚胺等应激性激素水平升高,如与自主神经活性有关的的脑岛皮层和下丘脑损伤入院的应激反应、疼痛、膀胱充盈、情绪激动,脑卒中急性期血压变化与预后,IST，Vemmon
17、s（2004年）的研究:收缩压与神经功能缺损及预后呈“U”形关系Castillo（2004年）的研究：收缩压与舒张压与神经功能缺损及预后呈“U”形关系Semplicini（2003年）的研究：在收缩压140-220mmHg，舒张压70-110mmHg范围内，高血压并不总是有害，血压的下降并不总是有益,脑卒中急性期血压处理的矛盾,血压下降可通过减少复发改善预后也可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差血压升高提高缺血区域血流灌注改善预后 也可诱发脑水肿和早期再发使预后更差,脑梗死急性期的降血压治疗,目前尚缺乏能提供充分证据的大型临床试验急性期血压下降有潜在危险（INWEST）急性期应用坎地
18、沙坦有益（ACCESS）BEST,NAIS,TRUST,ANS,卒中指南急性期降压治疗,欧洲,美国,中国,脑梗死急性期的降血压治疗,国际上降压治疗的血压标准不太一致美国AHA:220/130mmHg 欧洲EUSI:220/120mmHg 德国:200/110mmHg中国:220/120mmHg,脑梗死急性期的降血压治疗,强调维持脑灌注的重要性既往有高血压者血压维持在160-180/100-105mmHg 既往无高血压者血压维持在100-80/100mmHg,脑梗死急性期的降血压治疗,除非血压急骤升高对症处理无效，1周后加用降压药物若需降压应缓慢进行，24小时内血压下降应25%平稳降压，避免血压
19、波动降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症,脑梗死急性期的降血压治疗,注意保护靶器官溶栓治疗前后，若血压180/105mmHg应及时降压合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，需立即降压对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑缺血,分水岭脑梗死相关因素,血流动力学因素（低血压/低血容量/低心搏出量等）具有长期低血流灌注的基础治疗上对血压下降敏感,分水岭脑梗死特点,病史中有导致全身血压下降的佐证由坐位或卧位变为直立位时起病病史中反复一过性黑朦颈动脉检查发现有高度狭窄影像学上特征性发现,分水岭梗死影像学特征,分水岭梗死影像学特征,脑梗死急性期的降血压治疗,细化一些慎重一些平稳一些 权衡利弊,问题与思考,脑卒中具有异质性（heterogenity）,针对不同类型卒中高血压的控制？脑卒中急性期高血压的处理？缺血性脑卒中二级预防中降压治疗合适的加药治疗方法？目前缺乏临床试验证据伴有颈动脉狭窄患者的高血压治疗？,谢谢,
