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1、心跳呼吸骤停复苏术后护理,重症医学科,引起心脏停搏的原因很多，常见的原因不外乎五大类（每大类又分5种）：,（1）重要生命体征极度恶化,体温（T）：体温过高42或者过低28脉搏（P）：出现致死性心律失常，如心动过速200或心动过缓20 次/分呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭血压(BP)：各种原因导致的休克、收缩压低于 40mmHg，或者高血压危象瞳孔(AP)：一大一小、对光反应迟钝,（2）机体内环境极度恶化,血容量过低或者过高（水失调）：过低引起休克，过高则肺水肿或水中毒血钾过低或者过高（电解质紊乱）：发生各种致死的室性心动过速或过缓血PH过低或者过高（酸硷失衡
2、）：严重酸中毒pH7.10或者硷中毒7.55血氧浓度过低（真/假缺氧）：动脉血PaO280mmHg、呼吸衰竭60mmHg血糖浓度过低：2.20 mmol/L,（3）心脏本身的严重病变,各种器质性心脏病发展到晚期冠状动脉或肺动脉血栓梗塞急性心包填塞（出血或者炎症）心脏或主动脉穿通伤出血心脏或主动脉自发性破裂,（4）心外脏器的严重病变,颅脑病变，如外伤、卒中、炎症、肿瘤肺部病变，发生急性或者慢性呼吸衰竭肝脏病变，发生急性或慢性肝功能衰竭肾脏病变，发生急性或慢性肾功能衰竭内分泌危象，肾上腺、胰腺、甲状腺等,（5）各种理化生物因素意外,各种严重创伤，尤其头颈胸腹脊柱受伤非创伤性物理意外，如触电、溺水、
3、异物卡喉、高温中暑、低温冷冻等非创伤性化学意外，如各种急性中毒非创伤性生物意外，如各种严重感染医源性因素，如过敏反应、药物过量、手术和麻醉意外等,针对常见的、而且可以逆转的病因，美国AHA美国心脏联合会归纳为5个H和5个T：,5H低血容量、低氧血症、低血钾或高血钾、酸中毒、低体温5T张力性气胸、肺梗塞、心脏填塞、急性心肌梗塞、急性中毒或毒素,最初紧急处置：第一个ABCD(基础生命支持BLS，最为重要),a+C Assessment+Circulation快速判断后徒手胸外心脏按压A Airway 徒手开放气道B Breathing 口对口或面罩人工呼吸D Defibrillation 体外电击
4、除(AED)如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”,第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾),A Airway 建立人工气道B Breathing 人工正压通气C Circulation 持续人工循环D Druggery 给予复苏药物,第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）,A Assist 多器官功能支持B Brain 脑保护与冬眠、促清醒C Care ICU重症监护D Diagnosis 确诊并祛除病因,一、复苏后器官功能支持：,1.围心脏骤停期心律失常的处理2.肾功能支持：如CRRT3.维持内环境稳定：纠正酸碱、电解质紊乱,一、复苏后器官
5、功能支持：,4.控制血糖（8-10mmol/l）5.中枢神经系统：钙离子拮抗剂、氧自由基清除剂、神经细胞营养剂、减少脑细胞凋亡等 6.其他治疗（控制感染、营养支持等）,二、脑组织支持：,a亚低温治疗：临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态。使患者的体温保持在32 34 范围内。,亚低温治疗的作用机制,降低机体新陈代谢及组织器官氧耗；改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿；提高血中氧含量，促进有氧代谢；改善心肺功能及微循环等目的。,亚低温治疗的方法,亚低温治疗的实施：用氯丙嗪100 mg、异丙
6、嗪50 mg及杜冷丁50 mg加生理盐水稀释到50 ml，用微量注射泵先以5ml/h的速度从静脉泵入，待病人逐渐进入冬眠状态，对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反射迟钝，呼吸平稳，频率相对较慢，深反射减弱或消失后，冰帽、降温毯对病人进行物理降温，把病人的肛温控制在3435，同时冬眠合剂的泵入速度改为0.52 ml/h持续静脉维持。,亚低温治疗的方法,停降温时应该先停冬眠合剂，还是物理降温？,低温治疗的时间和治疗窗口,脑缺氧耐受的时限只有5分钟，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗。ILCOR(国际急救与复苏联合会)声明中认为,降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床4-6 小时后开始低温
7、治疗也能获得显著的效果。,低温治疗的时间和治疗窗口,ILCOR(国际急救与复苏联合会)基于目前的证据,提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行1224小时的持续亚低温治疗。临床资料表明持续亚低温治疗4872小时有较好的疗效。也可维持更长时间，应根据病情需要调整。欧美学者主张短时程,2-5天,日本学者主张长时程,亦有学者提出根据伤情及颅内压情况维持2-14天不等（时间越长并发症越多）,护理要点,1、呼吸频率及节律：亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过
8、度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予机械通气。,护理要点,2、人工气道护理：冬眠合剂中的异丙嗪具有抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，按需吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止肺部感染发生。,护理要点,3、循环监测：进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素
9、能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。,护理要点,4、体温护理（监测）：体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在3435之间，若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合
10、剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。,护理要点,5、物理降温的实施：在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。降温速度以11.5/h为宜，34小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤。,护理要点,6、体位护理：冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。,护理要点,7、复温护理：复温应在ICP降至正常后在维持2
11、4小时后开始。复温速度每小时不超过0.1。若快速复温，因脑温上升可致急性脑肿胀。温度在35-36时需稳定2-3日，只有当冰毯水温在25以上，并能控制脑温时再去除冰毯，而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂。复温时由于血管扩张，回心血量少，易导致低血容量性休克，因此复温速度要慢，一旦发生血压下降，应及时补充血容量。,护理要点,8、基础护理：亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂。,并发症预防与护
12、理,复温休克:复温过程中，由于血管扩张，致有效循环血量减少，而发生低血容量性休克，因此复温不宜过快，可适当给予儿茶酚胺类药物以增加外周阻力。复温时颅内压突然升高:一般仍认为系复温过快有关，应加强颅内压监测与管理。,并发症预防与护理,肺炎:在低温时期，垂体功能不全导致全身免疫力低下，细菌在亚低温的环境中最适宜生长，各脏器的血流降低，及血管阻力增大等原因而易于发生全身严重感染，尤其是肺部感染。因此，在呼吸管理时应有充分准备，加强呼吸道的清洁管理。,并发症预防与护理,呼吸、循环意外:冬眠深度不宜过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸循环意外。应密切观察生命体征的变化，尤其是呼吸的情况，应
13、用肌松药的同时，应掌握好呼吸机辅助呼吸，连续动态心电监测，及时发现和防止心律失常。其他:应定时监测血气分析、血糖、血电解质，病人血清内如存在冷凝集素，说明低温已产生溶血反应，应立即停止低温疗法。,二、脑组织支持：,b脱水：甘露醇250ml q8h+地塞米松5-10mg q6-8h，连用四天（严重脑水肿、肺水肿者加用呋塞米40-80mg，q12-8h，必要时加用白蛋白）c镇静及抗癫痫：单用或连用下列药物：苯二氮卓类、苯妥英钠、丙戊酸钠、丙泊酚、戊巴比妥、氯硝安定d高压氧或呼吸机支持下纯氧+PEEP,三、ICU重症监护,（一）维持酸碱平衡：呼吸性酸中毒代谢性酸中毒,三、ICU重症监护,（二）循环系
14、统的监护尽可能明确病因，考虑心源性骤停伴ST段抬高可行冠脉造影血流动力学监测：中心静脉导管，有创动脉压，漂浮导管血流动力学支持：快速补液，肾上腺素、多巴胺、多巴酚 丁胺、去甲肾上腺素，主动脉球囊反搏。,三、ICU重症监护,（三）呼吸系统的监护（四）脑缺氧监护（五）肾功能监护（六）密切观察病人的症状和体征（七）防止继发感染,四、积极治疗原发病,病因尽快找出来才能施行对因治疗、祛除病因,客观评估预后,CPR预后影响因素1、基础疾病2、复苏过程是否及时有效3、复苏后是否存在低血氧、低血压、心律失常、发热、抽搐、酸碱失衡缺血缺氧性脑病(20%)：运动性共济失调、癫痫、精神症状、智力下降、近事遗忘、植物
15、状态,常见护理问题抽搐,抽搐的定义：抽搐(tic)是全身或局部成群骨骼肌的不自主的肌痉挛收缩，且带有关节运动，多为全身性对称性，伴有随意运动的丧失。临床表现多为四肢和躯干骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩。抽搐的危害：抽搐严重发作，可引起酸中毒、呼吸循环衰竭、电解质失调等并发症。持续状态1h以上，既有发生脑缺氧脑水肿的可能性,抽搐的表现：临床表现多为四肢和躯干骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，每次发作持续数分钟，多伴有意识丧失，常反复发作，轻者为局限性抽搐，为躯体或颜面某一局部连续性抽动。,常见护理问题抽搐,护理措施抽搐,抽搐的护理措施：保持安静、减少刺激、防止受凉、避免外伤。对全身性抽搐的发作期，应用
16、纱布包绕压舌板，放置在患者上、下牙齿间防止咬伤舌头。如有呕吐应将患者头部偏向一侧，如发生青紫需给氧气吸入。根据抽搐的病因，采取相应的有效措施，如中毒性抽搐，应去除人体内毒物和应用特效的解毒剂;高热惊厥，首先降温，使体温控制在38以下;低血糖发作，应立即静滴高渗葡萄糖;糖尿病的高渗性非酮症性昏迷则需要胰岛素;中枢神经系统感染所致抽搐进行抗炎治疗;颅内肿瘤经手术可终止发作。对症治疗。一般以安定100mg或氯硝西泮12mg缓慢静注，也可肌注苯巴比妥钠0.10.2g，或水合氯醛或副醛灌肠，也可用阿米妥钠0.30.5g肌注，儿童用量一般0.150.3g肌注即可。也可用苯妥英钠肌注，成人每次100250m
17、g，每日13次，也可做静脉注射，但注射药时应缓慢。,抽搐镇静,苯二氮卓类药物：地西泮、咪达唑仑和劳拉西泮等丙泊酚肾上腺素能2受体激动剂：右美托咪定氯胺酮精神类安定药：氟哌啶醇和氟哌利多,ICU常见的镇静剂,抽搐镇静,咪达唑仑：为水溶性苯二氮卓类衍生物,作用强度是地西泮的23倍。起效快,24min 达中枢峰效应，半衰期1.5 3.5，大剂量对呼吸血压抑制明显。其代谢产物羟基咪达唑仑具有药理活性，特别在肾功能不全的患者中易蓄积，临床一般短期使用（72），否则难以预测清醒和拔管时间。常用负荷剂量为0.01 0.05mgkg，维持剂量为 0.020.1mg/(kgh)。,丙泊酚：为 受体激动剂，起效快
18、，半衰期短，大剂量应用丙泊酚时对呼吸及心血管抑制作用明显，可减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧耗代谢率。短期使用无明显蓄积作用，长期使用可致周围组织饱和，延长作用时间。常用负荷剂量为13mgkg，维持剂量(0.5 4mg/kg.h）。长期或大量使用后需监测甘油三酯水平，并考虑其在营养支持中提供的能量。丙泊酚输注综合征(PRIS)是最新被认识的与丙泊酚相关的严重不良反应，一般指长时间大剂量丙泊酚输注后引起的代谢性酸中毒、高脂血症和心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的临床综合征。目前认为控制丙泊酚的输注速度和剂量对预防PRIS的发生尤其重要，尽量避免连续48h输注丙泊酚大于4mg/(kg.h）,一旦怀
19、疑可能发生PRIS,应立即停用丙泊酚，改用其他镇静药物。,抽搐镇静,右美托咪定：为高选择性2受体激动剂，作用于中枢神经系统蓝斑部位，抑制去甲肾上腺素分泌从而发挥镇静和镇痛作用。经肝脏代谢，肝功不全患者其半衰期会延长。快速推注可出现低血压、高血压、心动过缓和窦性停搏。低血压和抗交感作用有关，高血压的发生和药物与外周血管平滑肌2受体作用有关。因其兼具镇静与镇痛双重作用，对呼吸抑制作用弱，安全性较高，越来越多的医师选择其用于ICU患者的镇静。常用负荷剂量为1，维持剂量为 0.2 0.7(kg)。,抽搐镇静,丙戊酸钠：对人的各型癫痫如对各型小发作、肌痉挛性癫痫、局限性发作、大发作和混合型癫痫均有效。口
20、服吸收快而完全，主要分布在细胞外液，在血中大部分与血浆蛋白结合。成人常用量：每日按体重15mg/kg或每日6001200mg分次23次服。常见不良反应表现为腹泻、消化不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛等。长期服用偶见胰腺炎及急性肝坏死。可使血小板减少引起紫癜、出血和出血时间延长，应定期检查血象。对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高，服用2个月要检查肝功能。,抽搐镇静,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS)Richmond躁动-镇静评分（RASS）Vancouver相互作用和镇静评分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS)Ramsay评分,主观评价镇静评价量表,镇静评估,RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale),镇静评估,护理措施抽搐,抽搐的护理措施及注意事项,保持安静、减少刺激,针对病因做出相应处理,合理使用药物：咪唑安定（蓄积）、丙泊酚（血压）、右美托咪啶（心率）、丙戊酸钠（血小板）,Goodbye!,
