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1、目的要求,了解胸痹、心痛、短气的概念及合篇意义。熟悉本篇所述病证的病因病机。掌握胸痹心痛的辨证施治。背诵原文第1、3、4、7、9条。,概 说,一、概念胸痹胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病。,首见于内经，本篇正式提出胸痹名称，并论述病机、症状、治法、方药。相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，此外，气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。,心痛心前区痛和胃脘痛的统称。首见于内经“邪在心，则病心痛。”后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。短气是一种症状，指呼吸短促不能相续。,1）病位相近 2）症状相
2、似 3）病机相同 4）相互影响,二、合篇意义,（一）胸痹心痛的病因病机,原文1师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。提要通过脉象论述胸痹心痛的病因和基本病机,太过脉象盛于正常，主邪气盛不及脉象弱于正常，主正气虚阳微寸口属阳，主心胸，说明上焦阳 虚，心胸阳气不足阴弦尺脉为阴，主下焦，下焦阴邪盛，水饮痰浊停留,讲 解,1临证时应注意脉象的太过与不及,太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱,提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。,医宗金鉴：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。”,
3、2据脉论理阐述病机,#脉象 寸脉微，关尺脉弦#病机 上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛，水饮内停（或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。,阳微阴弦,原文2 平人无寒热，短气不足以吸者，实 也。提要进一步阐明胸痹、心痛的病机。,平人：外形无病或自觉无病者，并非指正 常健康者。病机：阴邪阻滞胸中,未发作从缓治本，扶阳气之虚发作时从急治标，祛阴邪之盛,二、证治,胸痹的主证与主方胸痹兼痰饮的证治胸胃并病，病有虚实的证治胸痹轻证的证治寒湿胸痹的证治痰饮气逆的心痛证治阴寒痼结的心痛证治,证 治,（一）胸痹的主证与主方,胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。（原文第3
4、条）,讨论：1.胸痹主证：胸背痛，短气，喘息咳唾，“阳微阴弦”之脉象。2.“寸口脉沉而迟，关上小紧数”为本条难点及重点。,3.关于用药,证 治,4.运用：冠心病、心绞痛、病毒性心肌炎、肋间神经痛、胃痛等。,临床应用,腑气不实：瓜蒌壳大肠燥结：瓜蒌仁肝郁气滞、胸胁疼痛：香附、枳壳、郁 金、川楝子停痰留饮：苏子、白芥子、法夏血瘀：丹参、红花、当归、乳香、元胡,本条脉象如何理解,“寸口脉沉而迟，关上小紧数”与“阳微阴弦”是否一致？迟数并见是否矛盾？,证 治,（1）从脉象所揭示的病机来看：“寸口脉沉而迟”与“阳微”相符，“关上小紧数”与“阴弦”相符。（2）从脉象的体象来看：沉迟脉与微脉类似；紧脉与弦脉
5、类似。（3）从迟数的意义来看：迟数是脉的动态，不是脉的快慢，因为上焦阳微（虚），所以寸口脉表现疲倦不前；因痰涎壅结，阳气不舒，所以关上脉表现躁动不静。,3.关于用药,（1）“白酒”为何物？米酒初熟的称为白酒。临床运用时不必拘于此。（2）为何用栝蒌实？栝蒌实苦寒，似与本证不相宜同薤白、白酒辛温之品配伍，既可发挥其利气宽中之功，又不影响其滑利祛痰之效，这是中药配伍后复方运用的特点。（3）关于薤白灵枢五味篇：心病宜食薤。,证 治,（二）胸痹兼痰饮的证治,胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。（原文第4条）,证 治,讨论：1.病情较上条更重,心痛彻背,喘息咳唾,不得卧,胸背疼痛,痰饮壅塞,2.运
6、用：对痰饮较甚的胸痹重证，与苓桂术甘汤合用；痰瘀互结的可合失笑散；肝气郁结者可合四逆散。,（三）胸胃合病，病有虚实的证治,胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（原文第5条）,词解：胁下逆抢心讨论：1.胸胃合并证候：心中痞，胸满，胁下逆抢心2.虚实的鉴别：,证 治,3.治法：通、补两法4.运用：人参汤常用于脾胃虚诸证，如消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合症、溶血性贫血、复发性口疮等病。,虚实鉴别,心中痞：喜按为虚，不喜按为实胸满，胁下逆抢心：偏实的是气促，气促甚则胸满，偏虚的则为气不接续，因气不接续而胸部不适。补充症状：前者尚有腹胀、大便不通畅、舌苔厚腻
7、、脉象弦紧；后者则有四肢不温、倦怠少气、语声低微、大便溏、舌质淡、脉弱而迟等。,证 治,（四）胸痹轻证的证治,胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。（原文第6条）,讨论：1.为何属胸痹轻证：强调“短气”2.病机：饮阻气滞3.两方比较：,证 治,4.运用：用于慢性咽炎、神经官能症、心肌炎、胃炎等疾病。,比较,病机：前者水饮偏盛，后者偏于气滞。病位：前者水饮在肺，后者水饮兼气滞在胃。症状：一为侧重短气、呼吸迫促，小便不利；一为侧重心下痞塞兼胀满呕吐。,证 治,（五）寒湿胸痹的证治,胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（原文第7条）,讨论：1.“胸痹缓急”如何理解？,证 治,胸痹急证时，
8、患者可出现口眼四肢抽搐。本证尚可见面色苍白，唇舌青紫，身冷肢厥，脉沉伏之象。2.运用：除用治心脏病外，还可用于治疗肋间神经痛、肋软骨炎、胆囊炎、风湿病、血管神经性头痛等。,“缓急”如何理解？,1.胸痹疼痛时缓时剧：程云来、金鉴、李彣2.四肢筋脉或缓或急（拘急）：喻嘉言、尤在泾、徐忠可、陈修园）3.口眼引纵：邹润安本经疏证4.胸痹急证（偏义副词）：周扬俊、丹波元坚5.缓解胸痹,证 治,（六）痰饮气逆的心痛证治,心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。（原文第8条）词解：,诸逆、心悬痛,证 治,讨论：1.诸逆：气逆抢心，干呕气塞。既指症状，又是病理反映。2.病机：寒饮内停，胃气上逆,3.方剂分析及
9、比较,4.运用：用于胃炎、胃下垂、冠心病、绞痛、胸膜炎等。,讲 解,1主证：,心中痞寒饮停聚，阳气不运心悬痛寒饮冲逆诸逆胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。,2病机：,寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位,突出“痛、痞、逆”三字为特点,3治法：,温阳化饮，下气降逆,4方药：桂枝生姜枳实汤,枳实，生姜+桔皮-理气散结-气塞为主+桂枝-通阳降逆-气逆为主,与第5条枳实薤白桂枝汤 比较,（七）阴寒痼冷的心痛证治,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（原文第9条）,讨论：1.药物组成：乌头与附子同用之例2.病机：阴寒痼结，寒气攻冲3.证候：心痛彻背，背痛彻心，四肢厥冷，甚至冷汗淋漓，苔白，脉沉迟或沉紧。4.运用：常用于冠心病心绞痛、急性胃炎、幽门狭窄、胃溃疡等病症。,证 治,附子的应用,生附子 炮附子 乌头回阳救逆 温经散寒，助阳止痛 散寒止痛亡阳急证 风寒湿痹着于筋骨 发作性疼痛 痛剧而肢冷汗出四逆、白通 桂枝（甘草）附子 乌头汤,
