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1、斜视的治疗与护理,二病区 祁静,一 斜视的定义,斜视是由于不能同时注意目标，一眼注视目标时另一眼偏移目标，表现为眼位不正。多为眼外肌或支配眼外肌的神经功能异常所致。,二 斜视的分类,1.共同性斜视2.非共同性斜视（麻痹性斜视）疗,共同性斜视,定义：指双眼轴分离，并且在向各方向注视时、偏斜度均相同的一类斜视。,临床表现：1、眼轴不平行，一眼偏斜。2、遮盖健眼，眼球运动基本正常。3、双眼各方向注视时，斜视角皆相等。4、无复视，亦无代偿头位。5、在散瞳下进行屈光检查，常发现斜视病人有屈光不正和弱视。6、斜视角测量与双眼视功能检查，部分病人有异常视网膜对应。,分类：(一)共同性内斜视1.先天性(婴儿性
2、)内斜视：出生时或生后6月内(含6月)发病，斜度大，多数病人双眼视力相等而呈交替性，少数为单眼性，屈光状态为轻度远视，戴眼镜不能矫正眼位，可能有家族史。2.调节性内斜视(1)屈光性调节性内斜视：多为2-3岁发病，发病时多呈间歇性，中高度远视，戴矫正屈 光不正的眼镜后能够矫正眼位，可伴有单眼或双眼弱视。(2)非屈光性调节性内斜视：多在1-4岁发病，轻度远视。3.部分调节性内斜视4.非调节性内斜视5.继发性内斜视,(二)共同性外斜视1.先天性外斜视：出生时或1岁以内发病，斜视角大、恒定。2.间歇性外斜视：幼年发病，外隐斜和显斜交替出，现精神不集中或遮盖后可诱发明显外斜。(1)分开过强型：看远时斜视
3、角比看近大(15)。遮盖一眼30min后，看远时斜视角仍大于看近时。(2)集合不足型：看近时斜视角比看远时(15)(三)其他1.周期性内斜视：内斜视和正位视周期性出现，常见周期为48小时2.间歇性外斜视合并调节性内斜视：具有调节性内斜视和间歇性外斜视的特征，二者可以交替出现。,非共同性斜视,定义：由于病变累计眼外肌运动神经核、神经或肌肉等结构而致的眼位偏斜，又称为麻痹性斜视。其与共同性斜视的主要鉴别点在于是否有眼球的运动障碍，即眼外肌是否有麻痹或部分麻痹。,临床表现：1、眼球运动受限且向麻痹肌正常作用方向的对侧偏斜。2、代偿头位（眼性斜颈），遮盖一眼则消失。3、复视：病程短者可出现复视，伴有头
4、晕和恶心、呕吐等，遮盖一眼可消失。先天性眼肌麻痹，可无复视症状。,分类：先天性麻痹性斜视：出生时或生后早期发病，包括单条或多条眼外肌麻痹。肌肉缺如和筋膜异常等。后天性麻痹性斜视：包括中枢性、视神经源性、内分泌性和机械性眼外肌麻 痹。特殊类型斜视的种类：1.分离性垂直偏斜(DVD)：当一眼注视时，另一眼上斜，同时伴有外旋和外转，斜视角不固定，注视时或去除遮盖后该眼缓慢下转，多为双眼发病，程度不等，亦可一眼为隐性。,2.Duane眼球后退综合征：为先天异常。患眼运动受限，以外转受限最为多见，内转时眼球后退、脸裂变小，外转时睑裂开大。3.固定性斜视：多为先天异常，眼球固定，运动受限，被动试验有极大抗
5、力。4.眼外肌纤维化：为先天性疾患，多条或全部眼外肌纤维化，双眼多固定于下转位，眼睑下垂，被动转动试验阳性，多数病人有家族史。5.Brown上斜肌鞘综合征：可为先天性异常或后天获得，患眼内转位上转受限，向鼻上方做被动试验有抗力。,6.A-V征：为一种亚型水平性斜视。在向上和向下注视时水平斜视角有明显变化。依据双眼向上转25、转25和原在位的斜视角分为：外斜V：向上注视时的斜视角比向下注视时大(15)。内斜V：向上注视时的斜视角比向下注视时小(15)。外斜A：向上注视时斜视角比向下注视时小(10)。内斜A：向上注视时斜视角比向下注视时大(10)。,三 斜视的病因,1.调节学说眼的调节作用与眼的集
6、合作用是互相联系的，一定的调节带来相应的集合。常常由于调节集合反射过强，其内直肌的作用有超出外直肌的趋向，而形成共同性内斜视。近视眼看近目标时少用或不用调节，集合力同时减弱，因此其内直肌的张力减低，有时就形成了共同性外斜视。2.双眼反射学说双眼单视是条件反射，是依靠融合功能来完成，是后天获得的。如果在这个条件反射形成的过程中两眼视力不同，一眼视力受到明显的感觉或运动障碍妨碍了双眼单视的功能，就会产生一种眼位分离状态，即斜视。,3.解剖学说某一眼外肌发育过度或发育不全、眼外肌附着点异常，眼眶的发育、眶内筋膜结构的异常等，均可导致肌力不平衡而产生斜视。4.遗传学说临床上常见在同一家族中有许多人患有
7、共同性斜视，斜视可能与遗传因素有关。,四 斜视的检查,1.双眼视功能的检查（1）国内普遍使用同视机检查双眼视功能的三级情况。（2）立体视功能的定量测定，用同视机立体定量画片或颜氏随机点立体图测定立体视锐度。2.屈光检查阿托品麻痹睫状肌验光：了解有无弱视和斜视与屈光的关系。3.眼位和斜视角的测定确定是哪一类斜视。为了手术设计必须检查斜视角的大小。,4.眼球运动检查判断眼外肌的功能，看眼球运动是否正常到位。5.有没有代偿头位帮助诊断是哪一条眼外肌麻痹。6.确定麻痹肌的检查检查眼球的运动功能、双眼分别注视、单眼各方向注视的斜视角度，用红镜片试验或Hess屏方法等检查可以帮助确定。,7.牵拉试验（1）
8、术前将眼球牵拉至正位后估计术后复视及病人耐受情况。（2）被动牵拉试验 可以了解有无眼外肌机械性牵制或肌肉的痉挛情况。（3）主动收缩试验 了解肌肉的功能。8.隐斜的检查用隐斜计做定量测定。集合近点的检测：帮助诊断肌性视疲劳。9.调节性集合/调节（AC/A）的比值测定帮助判断斜视与调节和集合的关系。,五 斜视的并发症,大部分斜视患者都同时患有弱视、无立体视觉（注：弱视是在视觉发育期间，由于各种原因造成视觉细胞的有效刺激不足，从而导致矫正视力低于同龄正常儿童）,六 斜视的治疗,1.治疗原则（1）早期发现、早期治疗。因为斜视的治疗不仅仅是美容的需要，儿童斜视会影响正常的视觉发育，从而导致严重弱视，如不
9、尽早治疗将终身丧失双眼单视功能，有些斜视还会影响体形发育，因此斜视一经发现就应及早手术，我们一般采取的手术年龄是在学龄前（5-6岁），但先天性内斜一般在2岁以前手术。,（2）儿童斜视的发病原因不同，类型不同，治疗方法也不一样。a.根据斜视程度采用不同的治疗方法：对于无症状的隐斜视，因儿童的融合和辐辏能力较强可不作任何治疗，但有的隐斜患儿近距离视物后有眼胀、眼眶酸痛、头痛等视疲劳症状，可适当治疗。内隐斜要散瞳、验光，远视者配合适眼镜，外隐斜可作辐辏训练以加强双眼内转肌的力量克服外隐斜，若效果不佳，还可配戴三棱眼镜，对看近大于10（20）的外隐斜，可考虑手术治疗。间歇性内斜视多为远视，一旦发现应散
10、瞳验光，配足量远视眼镜矫正，戴镜后多能使间歇性内斜完全正位。间歇性外斜视的儿童应作斜视度及同视机检查了解其双眼视功能情况，在双眼单视功能未丢失以前尽早手术治疗。如双眼单视功能丧失，7岁前手术矫正仍有恢复正常的可能。如斜视度数很小，可以戴负镜及辐辏训练，但只能减轻症状，不易治愈。对于显性斜视除了调节性内斜视外，多需早期手术治疗。,b.根据不同斜视病因采用不同的治疗方法：共同性斜视中先天性内斜视虽与眼的调节无关，但对双眼单视功能发育影响很大，最好的治疗是在2岁视功能发育初期做手术矫正。23岁以后发生的内斜多与远视眼引起的调节辐辏过度有关，这种斜视要充分散瞳后验光，有远视者配足量眼镜，坚持戴镜36月
11、使斜视矫正或部分矫正后，再对于残存的内斜手术治疗。戴镜后内斜无改变的，只有手术治疗。斜视完全矫正的继续戴镜，若远视度数很高，也可通过手术矫正斜视而降低戴镜度数。对于显性外斜视者，排除明显的屈光不正后，治疗原则也是早期手术。若视力不良也需充分散瞳、验光，若外斜是不用调节引起的，应经常配戴合适的近视眼镜，外斜有可能获得矫正。如果是远视合并弱视，应按用最低的镜片度数，达到最好的矫正视力的原则配镜，并作弱视训练，如仍存在外斜者，则需手术治疗。,儿童麻痹性斜视多由先天发育异常、产伤和出生后数月内患病引起。应首先寻找病因，并请耳鼻喉科、神经内科、脑外科、小儿科等会诊，排除眼周鼻窦、脑神经和颅内肿瘤等疾病，
12、准确地诊断原发病，防止延误治疗时机。治疗麻痹性斜视除针对病因治疗外，同时可口服和肌注维生素B1、维生素B12、肌苷、辅酶A、ATP等.还可作针灸、理疗促进麻痹肌的恢复。治疗半年后不能恢复，可考虑手术治疗。但儿童麻痹性斜视多为先天性，仍手术治疗为主，因为先天性麻痹性斜视形成弱视机会不多，单视功能往往因为代偿头位而保持；即使双眼单视功能不健全或丧失，只要手术时间早，手术作的合适，眼位得以矫正，代偿头位很快会消失，双眼单视功能也会很快恢复，达到功能性治愈的目的。,2.非手术治疗治疗斜视，首先是针对弱视，以促使两眼良好的视力发育，其次为矫正偏斜的眼位。斜视的治疗方法包括：戴眼镜、戴眼罩遮盖、正位视训练
13、。戴眼罩是治疗斜视所引起的弱视的主要方法。眼肌手术则包括放松（减弱）或缩短（增强）一眼或两眼的眼外肌中的一条或多条肌肉。轻度斜视可以戴棱镜来矫治。正位视训练可以作为手术前后的补充。3.手术治疗斜视治疗的年龄越小，治疗效果越好。斜视手术不仅为了矫正眼位、改善外观，更重要的是建立双眼视功能。手术时机以67岁前为最佳。眼位能否长期保持稳定、立体视能否建立仍需定期随访。,七 护理（手术护理）,（1）眼科疾病手术一般护理常规（2）术前护理常规,1.心理护理根据病情及拟行的手术向病人或家属讲明手术前后应注意的问题，做好病人的心理护理，使病人消除恐惧，积极配合，向患者介绍成功的病例，使其树立战胜疾病的信心。
14、2.全身准备协助病人完成各项常规检查，如血尿常规、肝功艾滋、心电图、胸透等全身检查，了解病人的全身情况，高血压，糖尿病病人应采取必要的治疗及护理措施使其生理生化指标在手术可接受的范围内；如有感冒、发烧、咳嗽、月经来潮、颜面部疖肿及全身感等情况要及时通知医生；嘱病人术前一天做好个人清洁卫生，如洗头、洗澡、换好干净内衣、内裤，长发要梳成辫子。,3.眼部准备根据医嘱滴抗生素眼药水和其他眼药水，以清洁结膜囊和手术做准备；检查有无睑缘炎、结膜炎、角膜炎或泪囊炎等，及时治疗。4.术前训练训练病人按要求向各个方向转动眼球，以利于术中配合医生或术后观察和治疗。指导病人如何抑制咳嗽和打喷嚏，即用舌尖顶压上腭，用
15、手指压人中穴或张口深呼吸，以免术中及术后因突然震动，引起前方出血或切口裂开。5.健康指导嘱病人注意用眼卫生，洗头洗澡时勿使脏水流到眼里；指导病人进行营养丰富易消化的食物，保持大便通畅，防止术后并发症；神经阻滞麻醉者，术前一餐不要过饱以免术中呕吐；全麻手术病人术前8小时禁食固体食物，术前6小时禁食流质食物；嘱手术当天取下隐形眼镜、活动义齿和所有首饰，神经阻滞麻醉病人不穿高领衫。,（3）术后护理常规,1.术日嘱患者安静卧床休息,尽量少转动眼球，以免影响愈合。2.术后无特殊者，可进普通饮食，忌辛辣等刺激性食物及烟酒，避免用力咀嚼。3.监测生命体征，密切观察切口渗出清况。全麻患者予吸氧、心电监护、去枕
16、平卧、禁食水6小时，6小时后无呕吐者可以少量多次进食。4.嘱患者勿咳嗽或大声谈笑，勿用力大小便。5.避免揉抓眼睛，保持眼部卫生。6.遵医嘱给予抗生素眼药水应用。,（4）健康指导,术后一周内避免污水入眼。2.二周内勿用力挤眼，避免剧烈活动头部及用力咳嗽或大声说笑。3.术后3个月内避免过度活动和重体力劳动。4.注意眼部卫生，避免眼睛过度疲劳，保证充足睡眠。5.指导正确滴眼药水的方法。6.对有屈光不正的患者，术后需及时配镜治疗。7.嘱患者出院后2周复诊一次，不适随诊。,（5）护理质量评价标准,患者身心状态处于最佳状态。2.协助完善相关检查，做好术前准备。3.执行各项治疗及时准确。4.饮食指导正确。5.护患沟通有效，关系融洽。,Q/A?,谢谢！,
