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1、职业中毒性呼吸系统疾病,定义,职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病职业活动中短期内接触较大量化学物以呼吸系统结构损伤及急性功能障碍为主全身性疾病最严重者可发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,诊治现状,据2005年卫生部统计信息中心发布的我国城市前5位死亡原因中，前5位的统计数据是：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒在我国农村地区前5位死因中，高居榜首的是呼吸系统疾病，其他分别是脑血管病、恶性肿瘤、心脏病、损伤和中毒,呼吸系统疾病已经成为人类的主要杀手之一，原因与多种因素有关职业危害因素相关疾病发病率也在增加,许多职业危害因素均可导致呼吸系统损害通常可分为三大类急性损害：如刺激性
2、气体引起急性气管支气管炎、化学性肺炎、肺水肿等慢性损害：如长期吸入无机粉尘可引起尘肺，长期接触砷、石棉等可致肺癌变应性损害：如直接接触异氰酸酯类可引起职业性哮喘。,2005年全国25个省、自治区、直辖市共告职业病人5247例新增加尘肺病人3380例，占总告病人数的64.42职业性肿瘤13例，占0.25急性中毒494例，占9.4慢性中毒565例，占10.76其他职业病人795例，占15.15尘肺病病死率9.70，急性中毒病死率9.92,病因,刺激性气体：如氯气、光气、氮氧化物、甲醛等刺激性金属烟尘或烟雾：如铍、汞、镉、锰等有机溶剂：如汽油、煤油、柴油等有机农药：如百草枯、有机磷酸酯类等其他：如一
3、氧化碳、五氯酚钠等,发病机制,化学物的直接作用细胞因子参与免疫介导的损伤,临床表现,化学性气管-支气管炎或支气管周围炎哮喘样表现 化学性肺炎 化学性肺水肿 急性呼吸窘迫综合征,化学性气管-支气管炎或支气管周围炎,有眼及呼吸道刺激症状，如畏光、流泪、咽痛、呛咳、胸闷等，咳嗽可加剧，咳黏液性痰，偶有痰中带血体征有眼结膜、咽部充血及水肿；双肺呼吸音粗糙，或有散在性干、湿啰音胸部X线表现为肺纹理增多、增粗、延伸或边缘模糊,哮喘样表现,以哮喘为主呼气困难有咳嗽、胸闷等体征有两肺弥漫性哮鸣音胸部X线检查可无异常,化学性肺炎,中毒性肺炎吸入性肺炎过敏性肺炎,中毒性肺炎,呛咳、胸闷、气急、咳痰等，可有痰中带血
4、体征有轻度紫绀、双肺干湿性啰音胸部X线表现为双侧中、下肺野可见点状或小斑片状阴影,吸入性肺炎,因误吸液体性化学物如碳氢类化学物所致症状有剧烈呛咳、胸痛、痰中带血或铁锈色痰、呼吸困难、乏力、发热体征有肺实变体征，可有干、湿性啰音胸部X线表现为云片状或结节状模糊阴影，从肺门向外扩散，以右侧中下肺区多见，少数可并发渗出性胸膜炎,过敏性肺炎,多因吸入高浓度有机粉尘抗原412h后发病症状有发热、干咳、胸闷、气急，也可咳黄色痰或胶冻样痰，可痰中带血，还可有乏力、四肢酸痛等体征有紫绀、双肺细湿啰音胸部X线表现为中下肺野弥散性细小、边缘模糊结节状阴影或片状间质性浸润,间质性肺水肿,症状有较明显的胸闷、呛咳、咳
5、痰、气急体征有双肺呼吸音减弱，可无啰音胸片表现肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、双肺散在小点状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时出现支气管袖口征和KerleyB线,急性局限性肺泡性肺水肿,症状有咳嗽、咳痰、气急体征有散在性湿啰音胸片表现单个或少数局限性轮廓清楚、密度增高的类圆形阴影,弥漫性肺泡性肺水肿,症状有剧烈咳嗽、咳大量白痰或粉红色泡沫痰，呼吸困难体征有紫绀、双肺满布湿啰音胸部X线表现双肺野有大小不一、边缘模糊的粟粒状、小片状、云雾状阴影，有时可融合为大片状阴影，或呈蝴蝶状分布,急性呼吸窘迫综合征,症状有呼吸极度困难，多有烦躁、焦虑、多汗等体征有呼吸大于28次/min、紫绀或有
6、呼吸窘迫、呼吸音减弱、可有干湿性啰音等胸部X线表现双肺广泛多数呈融合的大片状阴影。病理上可分为渗出期、增生期、纤维化期三期，动脉血气分析显示进行性低氧血症,迟发性阻塞性细支气管炎,部分病例肺水肿基本恢复2周左右，又发生咳嗽、胸闷、进行性呼吸窘迫症状体征有紫绀、双肺有干、湿啰音少数有肺纤维化,实验室检查,影像学检查肺功能检查血气分析支气管镜检查支气管肺泡灌洗活检生化、免疫学检测、分子生物学检查,诊断原则,根据短期内接触较大量化学物的职业史根据急性呼吸系统损伤的临床表现结合血气分析和其他检查所见参考现场劳动卫生学调查资料综合分析排除其他病因所致类似疾病后，方可诊断,诊断分级标准,根据呼吸系统病变的
7、部位范围性质低氧血症的程度综合判断,轻度,凡具有下列情况之一者，可诊断为轻度中毒:（1）符合急性气管-支气管炎或支气管周围炎有眼及上呼吸道刺激症状：羞明、流泪、咽痛、呛咳、胸闷等，也可有咳嗽加剧、咯粘液性痰，偶有痰中带血体征：眼结膜、咽部充血及水肿;两肺呼吸音粗糙，或可有散在性干、湿啰音胸部X线：肺纹理增多、增粗、延伸、或边缘模糊,轻度,（2）呈哮喘样表现 症状：以哮喘为主，呼气困难、伴有咳嗽、胸闷等 体征：两肺弥漫性哮鸣音 胸部X 射线：可无异常,中度,凡具有下列情况之一者，可诊断为中度中毒（1）符合急性支气管肺炎症状：呛咳、咯痰、气急、胸闷。可有痰中带血体征：两肺有干、湿性啰音、常伴有轻度
8、发绀胸部X线：两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影,中度,（2）符合急性间质性肺水肿症状：咳嗽、咯痰、胸闷和气急较严重体征：肺部两侧呼吸音减低，可无明显啰音胸部X线：肺纹理增多、肺门阴影增宽、境界不清、两肺散在小点状阴影和网状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征和/或克氏B线,中度,（3）符合急性局限性肺泡性肺水肿 症状：咳嗽、咯痰、痰量少到中等体征：气急、轻度紫绀、肺部散在湿啰音胸部X线：单个或少数局限性轮廓清楚、密度增高的类圆形阴影,中度,（4）符合急性吸入性肺炎 有吸入碳氢化合物或其他液态化学物的历史 临床表现：出现剧烈呛咳、咯痰、痰中带血，也可有铁锈色痰、胸痛、呼
9、吸困难、发绀等症状，常伴有发热、全身不适等胸部X线：肺纹理增粗及小片状阴影，以右下侧较多见，少数可伴发渗出性胸膜炎,重度,（1）符合肺泡性肺水肿（弥漫性或中央性）症状：剧烈咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难体征：明显发绀，两肺密布湿性啰音 胸部X线：两肺野有大小不一、边缘模糊的粟粒小片状或云絮状阴影，有时可融合成大片状阴影，或呈蝶状形分布血气分析：PaO2/FiO2 40kPa(300mmHg),重度,（2）符合急性呼吸窘迫综合征临床表现：上列情况更为严重，呼吸大于28次/分 或/和 有呼吸窘迫胸部X线：两肺广泛多数呈融合的大片状阴影血气分析：PaO2/FiO2 26.7kPa(200m
10、mHg),重度,（3）窒息（4）并发严重气胸、纵膈气肿 或 严重心肌损害 等（5）猝死,刺激反应,出现一过性眼和上呼吸道刺激症状无明显体征胸部x线无异常表现刺激反应不作为中毒病例，但要观察,原有疾病加重,慢性呼吸系统疾病吸入刺激性气体后加重使中毒性呼吸系统疾病病情更为复杂,鉴别诊断,上呼吸道感染细菌或病毒性肺炎心源性肺水肿创伤、感染等其他原因的ARDS,处理,治疗原则,整体思维综合治疗严密观察减少损害促进康复,主要治疗措施,现场急救和病因治疗保持呼吸道通畅 合理氧疗非特异性的拮抗剂维持内环境稳定控制继发感染营养支持其他处理,现场急救和病因治疗,现场救治强调加强个人防护及迅速、安全脱离现场是前提
11、，严密观察病情变化是重点，及时、准确评估病情及有效处理是难点眼、皮肤污染者应及早、彻底清洗有特效解毒剂的应及早使用，如有机磷农药中毒者应及时使用阿托品、氯解磷定等保持呼吸道通畅，防窒息发生，必要时要果断进行心肺脑复苏,保持呼吸道通畅,可给予雾化吸入疗法、支气管解痉剂、去泡沫剂如二甲基硅油必要时施行气管切开术,合理氧疗,原则上根据病情选择合适的给氧方法，力争在较短时间内达到纠正低氧血症、改善组织缺氧、保护好重要脏器功能鼻导管或鼻塞吸氧简单面罩吸氧，空气稀释面罩吸氧、双重单向活瓣面罩吸氧、加贮气囊面罩吸氧氧帐吸氧、高压氧轻中度缺氧者可用鼻导管或鼻塞吸氧重度缺氧者应用面罩给氧呼吸衰竭者应用机械通气，对ARDS可应用高频通气或反比通气或呼气末正压通气，而PEEP是主要措施,非特异性的拮抗剂,肾上腺皮质激素氧自由基清除剂钙离子通道阻滞剂正确使用糖皮质激素常是抢救成功的法宝之一，使用原则是早期、足量、短程应用。使用方法是静脉途径，根据病情严重性决定用药剂量,维持内环境稳定,血容量微循环酸碱平衡电解质平衡,控制继发感染营养支持,其他处理,轻、中度中毒治愈后，可恢复原工作重度中毒治愈后，原则上应调离刺激性气体作业急性中毒后如有后遗症，可参照GB/T16180，结合实际情况鉴定致残程度，妥善处理,谢谢,
