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1、,血管性认知功能障碍治疗策略,卒中明显影响生活质量,1,0,Gage BF et al.JAMA 1995;274:18391845Burstrom K et al.Qual Lif Res 2001;10:621635,最佳健康状态,死亡,轻度卒中 0.751,哮喘 0.792,腰背痛 0.662,中度/重度卒中 0.391,再次卒中 0.121,卒中明显影响生活质量,1,0,Gage BF et al.JAMA 1995;274:18391845Burstrom K et al.Qual Lif Res 2001;10:621635,最佳健康状态,死亡,轻度卒中 0.751,哮喘 0.79
2、2,腰背痛 0.662,中度/重度卒中 0.391,再次卒中 0.121,“中坚男性”身体不行(北京晚报2007年6月15日)慈铭体检最新公布的父亲节男性健康调查显示，工作和生活压力导致的“压力病”、“应酬病”正逼近家庭中的顶梁柱，30岁至60岁的“中坚男性”血脂异常、血压增高、心电图异常都高出普通人群;调查抽取了166,075名3060岁男性健康数据作为主体样本。分析发现，患前列腺炎15.2，血脂异常34.0，血压增高占27.5，血糖增高占2.5，超重或肥胖占44.9，谷丙转氨酶异常占14.0，心电图异常占20.7。其中血脂异常、血压增高和心电图异常的“中坚男性”占总样本比例，分别比普通人群
3、(体检人群)高出11.9、15.4和12.4。与工作和生活压力大、应酬多，平时忽略自身健康有关。,救救男人？,女性TIA可能是良性事件,2002年回顾分析因TIA住院65岁以上122,000份病例；女性患者TIA后30d内脑卒中发生率比同年龄段男性低30%，心脏相应疾病发生率低14%，死亡率低26%；研究提示要重视患者的性别差异；,2009年国际卒中大会,女性脑卒中后预后较好，症状 不典型的原因：雌性激素对大脑有保护作用 不良生活习惯少,脑卒中的年轻化趋势,全国青年脑卒中流行病学调查：全国18省市区36家医院流行病学调查共64,558例，其中18-45岁青年卒中6,305例，占卒中总数的9.7
4、7%。,毕齐.中华流行病学杂志 2003，24（2）：106,预防血管病从娃娃做起,北京六家医院对本市18岁以下人群调查高血压患病率9%；血脂异常患病率9.8%；II糖尿病占儿童糖尿病43%，而10年前不足5%；肥胖率接近10%，比2000年上升了47%。,北京青年报2008年4月4日A4,发达国家脑卒中发病在下降中国的脑卒中发病在上升,2005-10-WHO,脑卒中的死亡率在下降 幸存者将面临什么问题？,中国各种类型痴呆的患病率,Liu L,Dementia Geriatr Cog Disorders，2003;15:226。,阿尔茨海默病,(AD),57%,血管性痴呆,(VaD),31%,
5、其他,12%,2008年世界卒中日的主题,小卒中，大麻烦Little Strokes,Big Trouble,Stroke.2008;39:2407-2408,Prof.Vladimir Hachinski,2007年世界卒中日的主题定为“卒中是可治疗和可预防的疾病，高血压是其最常见同时也是最可治的危险因素”。2008年世界卒中日特别强调的主题是“识别、治疗和预防血管认知障碍”,世界卒中日的主题,亚临床（无症状型）卒中的发生是临床卒中的5倍，可影响思维、情绪和人格”。,2008年世界卒中日的主题,如果小卒中被忽视，就会发展成大麻烦,“无症状型”实属用词不当。对“无症状型”脑梗塞进行检查均可发现
6、轻微的神经心理以及神经系统功能缺失，“亚临床卒中”更为恰当；一次亚临床卒中就意味着再次发生亚临床卒中、临床卒中和/或痴呆的几率增加。亚临床卒中和亚临床阿尔茨海默病变两者共同构成了卒中和痴呆共患的基础。,Stroke.2007;38:1396-1403,认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子,提出认知功能损害作为预后指标的作用,把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念,不仅仅是偏瘫或死亡,心血管 脑血管 周围血管 代谢综合症,共同的病理生理基础、发病机制、防治方法
7、,血管病是全 身性疾病,二、血管病是全身性疾病,有缺血性事件史的病人事件再发的风险升高,*猝死 的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病(CHD)仅包括致死性MI及其它CHD死亡;不包括非致死性MI,比普通人群的风险升高,心肌梗塞,脑卒中,57 倍(包括死亡)3,34 倍(包括 TIA)1,23 倍(包括心绞痛和猝死*)1,9 倍2,4 倍(仅包括致死性MI和其它CHD死亡)4,23 倍(包括 TIA)2,缺血性卒中,心肌梗塞,周围动脉疾病,1.Kannel WB.J Cardiovasc Risk 1994;1:333339.2.Wilterdink JI,Easton JD.Arch
8、Neurol 1992;49:857863.3.Adult Treatment Panel II.Circulation 1994;89:13331363.4.Criqui MH et al.N Engl J Med 1992;326:381386.,初始事件,NCEP ATPIII：动脉粥样硬化性卒中/TIA应按冠心病等危症处理,Meadows TA,et al.Circ Res.2007;100:1261-1275,卒中/TIA,冠心病：心绞痛、心梗,肾动脉狭窄或堵塞,外周动脉疾病,NCEP ATPIII：动脉粥样硬化是一种全身系统性疾病，基于动脉粥样硬化性卒中、TIA应作为冠心病的等危症
9、处理。,Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA,2001,285:2486-2497.,TIA发生10年后主要血管事件仍然保持高发,Stroke 19%,CHD Death/MI 28%,Stroke,MI or Vascular Death 43%,0,10,20,50,Time（Years）,0,2,4,6,8,40,30,10,290 TIA 非近期的事件发生率(%)Oxford 社区卒中项目,Clark TG et al.J Neurol Ne
10、urosurg Psychiatry.2003;74:577,290名患者距上次 TIA后的中位时间 为 3.8 年。,全血管性疾病危险因素评估,不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性,危险因素血压、血糖、血脂、腹围,亚临床疾病和生物学标记物出现,2010年：1810万人将死于血管性疾病心脏病、卒中、MI、PAD,年龄性别种族社会环境,Sacco RL,et al.Stroke.2007;38:1980-1987,创新性提出脑心同治理论,中医解释：气滞血瘀（中风/冠心病）=动脉粥样硬化,脑心通具有抗动脉粥样硬化,具有治疗心脑血管疾病,具有脑心同治;西医解释:动脉粥样硬化是心血管疾病（以冠心
11、病为主）和脑血管疾病（以脑卒中为主）的病因，也是两类疾病的共同病理变化基础。,脑心通抗动脉硬化的机制表现在：,保护血管内皮抗炎症降脂与抗凝稳定AS斑块提高脑组织和心肌抗缺氧能力,三.血管性认知功能障碍,预防痴呆从卒中开始！,认知功能障碍概念,认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度的认知功能损害（MCI）到严重的痴呆。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾。,认知功能障碍分类,根据认知功能障碍的病因学,认知功能障碍又 可分为:变性病:单纯阿尔茨海默病(AD)血管病：血管性认知功能障碍(VCI)混合性认知功能障碍近年的研究显示，血管性危险因素在认知功能障碍发生
12、方面起重要作用。,AD与脑血管病 由路人变为兄弟,AD与脑血管病不再是陌路人不相识，而是称兄道弟，共同危害人类认知功能,认知功能障碍的危险因素,人口学因素,年龄、性别、家族史等,生活习惯,吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等,遗传学因素,载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉样肽前体及Notch3基因等,个人史,教育水平低下、头部创伤、精神疾病等,血管性危险因素,动脉粥样硬化,脑卒中,高血压,冠心病,血脂异常,糖尿病,可干预因素,不可干预因素,血管性危险因素 干预性较强、干预手段较为丰富,血管性危险因素,动脉粥样硬化,脑卒中,高血压,冠心病,血脂异常,糖尿病,Q1:国际卒中管理
13、模式已转向组织化卒中医疗，请问该医疗系统将为患者提供哪些服务？,药物治疗肢体康复语言训练认知康复心理康复健康教育,卒中管理模式的转变,单纯生物医学模式,生物心理社会现代医学模式,关注卒中后生存质量,身体状况,精神寄托,生活环境,社会关系,独立能力,心理状况,对卒中后认知和抑郁：更加重视,National Clinical Guidelines for Stroke:Second Edition,National Clinical Guidelines for Stroke:Third Edition,所有患者应尽快筛查是否存在认知损害。,每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种
14、程度的认知损害。应进行常规筛查以确定认知损害的程度。,关于认知,非躯体功能康复,躯体功能康复,卒中后：非躯体 VS 躯体,同等重要,认知功能损害,抑郁,肢体残疾,Q1:国际卒中管理模式已转向组织化卒中医疗，请问该医疗系统将为患者提供哪些服务？,药物治疗肢体康复语言训练认知康复心理康复健康教育,Q2:关于卒中对认知功能的影响，以下哪种说法是错误的？,卒中后认知功能损害的风险明显增高与无卒中史的人相比，有卒中史的人发生认知损害的时间明显提前就危害性而言，卒中对认知功能的影响远不及对躯体功能的影响首发卒中和再发卒中均可使认知损害的风险增加,卒中后认知功能损害发生率明显增高,Demographic a
15、nd CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,认知损害增加卒中患者的死亡危险,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍,1.Gale CR,et al.BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al.Stroke 2002 Aug;33(8):199
16、3-8.,死亡相对危险度,2.8,8.5,95%CI:1.4-5.5,95%CI:3.4-20.9,Q2:关于卒中对认知功能的影响，以下哪种说法是错误的？,卒中后认知功能损害的风险明显增高与无卒中史的人相比，有卒中史的人发生认知损害的时间明显提前就危害性而言，卒中对认知功能的影响远不及对躯体功能的影响首发卒中和再发卒中均可使认知损害的风险增加,Q3:认知功能损害是否应作为 卒中的一个重要预后指标？,是否不明确,Q4:关于卒中后抑郁，以下哪些说法是正确的？,属于血管性抑郁的一种是卒中患者的常见并发症影响患者康复，严重影响生存质量血管性抑郁对单纯的抗抑郁药治疗 反应良好,来自大会的主题演讲,Geo
17、rge S.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人,“血管性抑郁”先驱者Alexopoulos教授提出：,抑郁是一种脑血管病吗？,卒中后抑郁：观察性研究的系统性综述,Stroke 2005;36;1330-1340,无论在康复早期、中期、后期，卒中后抑郁都非常普遍,抑郁33%（95%CI 29%-36%）,脑卒中后抑郁对康复的影响,死亡率增加自杀率增高康复疗效差认知功能障碍增加神经功能缺失症状严重影响生存质量生活满意度下降,随访10年卒中者有抑郁者的存活率下降50%,对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳,Neuropsycho
18、pharmacology(2004)29,22782284,抑郁未缓解的患者比例,缓解天数,Q4:关于卒中后抑郁，以下哪些说法是正确的？,属于血管性抑郁的一种是卒中患者的常见并发症影响患者康复，严重影响生存质量血管性抑郁对单纯的抗抑郁药治疗 反应良好,Q5:卒中后认知功能损害和抑郁 的共同病因是什么？,血管损伤遗传因素神经元损伤不良生活方式,SIVD：皮质下缺血型血管性痴呆,Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:724733,MID：多发梗死性痴呆,多发梗死性痴呆,MID,SIVD,大血管闭塞,小血管闭塞,局部血管闭塞,低血压,脑萎缩,大型皮质梗死,腔隙性梗死,脑白质
19、损伤,血管危险因素，遗传因素，年龄，生活方式,认知损害/痴呆/抑郁,血管病变是卒中后认知损害和抑郁的共同病因,Q5:卒中后认知功能损害和 抑郁的共同病因是什么？,血管损伤遗传因素神经元损伤不良生活方式,血管性认知功能障碍的处理,生活方式控制,相关疾病控制,中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.,血管性认知功能损害的专家共识,2007年12月正式发布！,共识告诉我们什么？,血管性认知功能损害（VCI）具有重要的预防意义，因为引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的卒中是重要的血管性危险因素之一重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响，纠正只注意躯体功能而忽视认知功能
20、的倾向,中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.,预防VCI的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中,Q6:现有药物选择中，从血管角度治疗认知 功能损害并且有循证支持的药物有哪些？,胆碱酯酶抑制剂兴奋性氨基酸拮抗剂钙拮抗剂（尼莫地平）银杏叶都可喜,现行治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,唯一一种从血管角度、同时改善认知和抑郁的药物,尼莫地平有效改善认知功能,尼莫地平90mg/d 治疗12周，有效改善退行性、血管性和混和性痴呆患者的认知功能,Lopez-Arrieta;Birk
21、s,J.Nimodipine for primary degenerative,mixed and vascular dementia.The cochrane Database of Systematic Reviews.2002;(3):CD000147,Q6:现有药物选择中，从血管角度治疗 认知功能损害和血管性抑郁的药物有哪些？,胆碱酯酶抑制剂兴奋性氨基酸拮抗剂钙拮抗剂（尼莫地平）银杏叶都可喜,Q7:以尼莫地平为基础联合抗抑郁药物 是否能增强抗抑郁治疗的效果？,有可能，但需等待循证医学证实否，机理不明确是不清楚,2005年循证医学证据,多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒
22、中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访,Int Psychogeriatr.2005 Sep;17(3):487-498,抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究,尼莫地平有效改善血管性抑郁,完全缓解后复发率,尼莫地平组,对照组,3.7%,35.7%,40%,20%,0,30%,10%,八个月内复发率，尼莫地平组仅为安慰剂组十分之一,P=0.006,Int Psychogeriatr.2005 Sep;17(3):487-498,Q7:以尼莫地平为基础联合抗抑郁药物是 否能增强抗抑郁治疗的效果？,
23、有可能，但需等待循证医学证实否，机理不明确是，已有明确循证证实不清楚,王志敏.二氢吡啶类钙通道阻滞剂规范应用及其进展.中国医疗前沿，2007,2(8):50-51.,二氢吡啶类CCB,硝苯地平控释片,降压强度,尼群地平,氨氯地平,尼莫地平,常用剂量及用法,30mg/d,1次/d,2060mg/d,23次/d,2.510mg/d,1次/d,90mg/d,3次/d,+,+,+,+,从降压程度和使用剂量看各种二氢吡啶类CCB,尼膜同剂量最高，但降压作用微弱，原因是其主要作用于脑血管而非外周血管,他汀在老年痴呆症中的新证据,一项实验性、原理论证性研究的初步结果显示，阿托 伐他汀80mg/日可改善阿尔茨
24、海默氏病患者的认知功能6个月时ASAD-cog评分，阿托伐他汀组显著优于安慰剂组（P0.03)Arch Neurol.2005;62:753-757一项尸检报告研究，提供了他汀治疗改善阿尔茨海默 氏病神经病理学进程的证据。神经原纤维缠结状态，他汀治疗 vs 非他汀治疗 OR：0.44(95%CI:0.20 to 0.95).Neurology.2007;69:878885,Stroke:卒中与VCI-多重机制,盲人摸象？,Stroke.2007;38:1396-1403,现行治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美
25、金刚,尼莫地平,AD治疗,AD治疗药物：推荐级别,RS Doody,JC Stevens,C Beck,et al.Practice parameter:Management of dementia(an evidence-based review)Report of the Quality Standards Subcommittee of the,American Academy of Neurology;Neurology 2001;56:1154-1166Vincent W.Delagarza,et.al.Pharmacologic Treatment of Alzheimers Di
26、sease:An Update,American Academy of Family Physicians,2003,美国精神科学会2推荐痴呆治疗药物:AchE I,AD治疗的标准药物,Neurology 2001;57:489-495,Effects of acetylcholine esterase inhibitors on MMSE,placebo,donepezil,每日看电视(精神活动)并不益于预防痴呆,（修正年龄、性别、教育和收入）,The relationships between television viewing in midlife and the development of Alzheimers disease in a case-control study.Brain and Cognition 58(2005)157165,体育锻炼中跳舞最有益于预防痴呆,跳舞和痴呆修正后HR 0.24(0.06-0.99),Verghese J，N Engl J Med,2003,348:2508,感谢指正,首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 毕 齐,
