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1、,泸州医学院附属医院药学部,细菌药敏试验及结果解读,王述蓉,细菌耐药现状,PRSP、MRSA/MRSE、VRSA、VRE、CRE ESBL、AMPC、金属酶 MDR、XDR、PDR,寻找新的抗感染药物-新药越来越少限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响加强抗感染药物临床管理-分级和分线合理使用抗菌药物 减少抗菌药物选择性压力加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策,抗菌药物的治疗性应用,经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗菌药物必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素目标治疗：确定了病原体，根据药敏试验，选用窄
2、谱、低毒性的抗菌药物,经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药的指导意义,与药敏试验相关的常见问题,药敏试验：对所分离的细菌进行抗菌药物的敏感性试验。目的：使用体外试验的方法检测细菌的反应性，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据实施个体化治疗。,药敏试验的目的,药敏试验的意义预测抗菌治疗的效果：“敏感”治疗可能有效；“耐药”肯定失败；提供选择药物依据，指导医生合理使用抗生素；监测分离致病菌耐药性，分析耐药菌变迁，控制
3、和预防耐药菌感染发生和流行。,药敏试验基本流程,合格性检查,结果判断,细菌培养,细菌分离,鉴定,药敏试验,报告,标本采集,美国CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，临床实验室标准化协会)制定的标准（每年修订）,K-B纸片法,MIC法,药敏试验方法,纸片扩散法(K-B法)：测定抑菌圈直径，适合于快速生长的致病菌MIC法：稀释法(肉汤、琼脂)：分为试管稀释法和微量稀释法。用于罕见耐药、临床疗效不佳、确定中介度的敏感性、选择二线药自动化药敏测定仪法：利用光学测量法测定抗菌药物对细菌的作用，即透光量与菌液浊度成反比。优点：快速，尤其适用于快速
4、生长的细菌，药敏试验可在35小时内完成抗生素连续梯度法(Etest)：适用于营养要求高、生长缓慢或需特殊培养条件的病原菌流式细胞仪,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药的指导意义,与药敏试验相关的常见问题,药敏试验抗菌药物选择原则,根据临床分离的病原菌类型同类同一亚类只选择1-2种抗菌药物选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济,是否能将所有的药都做药敏试验?,没有必要：根据抗菌药物的等效原则和细菌耐药表型可从已知药敏结果推测其他一些抗菌药物的敏感性。没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物
5、在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,常用实验药物及其代表的药物,药敏试验抗菌药物的分类,在标准中分成A、B、C、U四组 A组：常规首选（安全、有效、经济）B组：选择性常规（临床使用的主要抗生素,在某些情况下使用，尤其在医院感染时使用的抗生素）C组：补充试验（药物用于对A组药物耐药的流行菌株、对A组药物过敏的病人、某些不常见的细菌）U组：尿路感染,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药的指导意义,与药敏试验相关的常见问题,敏感(susceptible，S)中介(intermediate，I)耐药
6、(resistance，R)剂量依赖性敏感(susceptible-dose dependent，SDD),敏感性分类(CLSI),敏感性判定的临床意义,敏感（Susceptible）用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。耐药（Resistance）用常规用量治疗不能抑制细菌的生长MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度,中介(Intermediate)MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位有效(尿-FQ)加大用药剂量可能有效缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误,敏感性判定的临床意义,剂量依赖性敏感(suscepti
7、ble-dose dependent，SDD)：1.是指依赖于患者所用剂量的菌株敏感性 报告为“SDD”时，应使用最大的允许剂量 如更高剂量和(或)更频繁给药，充分覆盖“SDD”菌株，达到满意疗效。2.“SDD”与“中介”的关系：“中介”已包括“SDD”的概念，但并非所有的“中介”都将替换为“SDD”3.“SDD”是抗真菌药物敏感试验中结果解读的重要分类，2014年CLSI将其引入肠杆菌科细菌药敏试验。这对完善药敏报告，避免临床将“中介”作为“耐药”过度处理，合理使用抗菌药物具有重要作用。,敏感性判定的临床意义,耐药性的种类,分为天然耐药性（intrinsic resistance）和获得耐药
8、性(acquired resistance)。天然耐药：又称固然耐药，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药获得耐药：是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，可因不再接触抗菌药物而消失，也可由质粒将耐药基因转移到染色体而代代相传，成为固有耐药。,细菌耐药机制,细菌耐药机制主要有四种：产生灭活酶：水解酶、钝化酶和修饰酶；抗菌药物作用靶位改变，包括青霉素结合蛋白位点、DNA解旋酶、DNA拓扑异构酶的改变等；细菌膜的通透性下降，包括细菌生物被膜的形成和通道蛋白丢失；细菌主动外排系统的过度表达。在上述耐药机制中，第一、二种耐药机制具有专一性，第三、四种耐药机制不
9、具有专一性。,-内酰胺酶：青霉素R 水解青霉素类结构中的-内酰胺环，使抗菌药物失去活性导致耐药。G+和G-菌均可产生。超广谱-内酰胺酶（ESBL）：头孢曲松（噻肟）R 可以水解青霉素类和头孢菌素类结构中的-内酰胺环，使抗菌药物失去活性导致耐药。主要由肠杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆菌产生，多数可为内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸他唑巴坦舒巴坦）所抑制。,头孢菌素酶（AMPC）：是由染色体或质粒介导的内酰胺酶，对绝大多数内酰胺抗生素耐药。在自然状态下细菌产生此种酶的量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等在内酰胺类抗生素（尤其是头孢西丁、亚胺培南和克拉维酸）的作用下可大量诱导A
10、mpC酶的产生，并且其调控基因的突变率很高，突变后将使酶持续大量产生，对三代头孢菌素耐药但对四代头孢菌素敏感且不被酶抑制剂所抑制。,ESBL与AmpC的比较,表1 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式葡萄球菌,表2 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式肠球菌,表3 肠杆菌科菌常见的药敏模式大肠埃希/肺克,表4 肠杆菌科菌常见的药敏模式阴沟肠杆菌,表5 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式铜绿假单胞菌,表6 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式鲍曼不动/嗜麦芽,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药的指导意义,与药敏试验相关的常见
11、问题,细菌培养结果的判定,致病菌？定植菌？污染菌？,细菌培养标本类型,污染部位：痰、尿、粪、开发病灶分泌物（伤口或切口、眼、扁桃体、耳、瘘管、生殖道）、腔道导管无菌部位：血液、骨髓、脑脊液、胆汁、浆膜腔积液（胸水、腹水、心包液）、关节腔、血管导管,痰标本细菌培养半定量结果判定标准及临床意义,呼吸道标本培养结果诊断意义的判断,确定为病原菌,社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006年）,呼吸道标本培养结果诊断意义的判断,对诊断有意义,社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006年）,定植？感染？,判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现 如发热，白细胞及（或）中性分类、C-反应蛋白增高 以外，应
12、当参考以下几点：（1）与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；（2）宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；（3）正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；（4）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养)、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；（5）2 次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012年）,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试
13、验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药的指导意义,与药敏试验相关的常见问题,1、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性,2、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,3、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；敏感治疗有效。体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度,谢谢聆听！,
