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1、血 液 透 析,泌尿一区 黄达豪,目录,二、血液透析常见种类,三、血液透析的基本原理,四、血液透析的适应证与相对禁忌症五、血液透析患者的护理,一、肾脏功能,肾脏功能,2.分泌生物活性物质活性维生素D3 骨代谢相关促红细胞生成素 贫血相关肾素血压,1、清除代谢废物含氮废物水电解质：钾离子、氢离子、磷,功 能,血液中代谢废物的分类,尿毒症毒素,食 物 水,血液透析的种类,指将患者的血液引流至体外循环，通过透析处理，排除血液中的毒素及代谢产物的过程。,血液透析（HD）,目前我们把广泛应该于维持性血液透析患者的普通血液透析称为标准血液透析。,一、血液透析(HD)是将血液引入透析器中，利用半渗透膜两侧溶
2、质浓度差，经渗透，扩散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。适应于：1急性肾功能衰竭；2慢性肾功能衰竭；3急性中毒。血液透析无绝对禁忌证，但应尽量避免在下列情况下施行透析，以免发生意外：休克或低血压，难于控制的出血，显著的心脏扩大伴心肌严重受损，严重心律失常。未控制的严重糖尿病、脑溢血及高龄患者。二、血液滤过(HF)是依照肾小球滤过功能设计的一种模拟装置。其特点主要有：1对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊于血液透析，但对中分子物质的清除，纠正水、电解质及酸中毒，治疗肺水肿、心包炎、脑水肿却优于血透。2可明显改善贫血及甘油三脂血症，使高血压易控制。3血液透析与滤
3、过联用谓之血液透析滤过(HDF)，可提高血液净化的效率及缩短透析时间。4缺点是大量置换液的输入，易污染而致发热反应及败血症。三、连续性动静脉血液滤过是利用动静脉压正常压力梯度差，连续性地使血液通过小型滤过器，以达到血液滤过的作用。其特点为：低滤过率，不需用血液滤过机和补充大量置换液。特别适用于急性肾功能衰竭现场救护。四、血液灌流(HP)是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内。血液灌流能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与血透或血滤联用。,
4、五、免疫吸附是近二十年来发展起来的一种新技术,它将高度特异性的抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合,制成吸附剂（柱）,利用其特异性吸附性能,选择性或相对特异性地清除患者血液中内源性致病因子,从而达到净化血液、缓解病情的目的。六、血浆置换(TPE)是将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。主要适用于：免疫复合物性肾小球肾炎和抗肾小球基膜肾小球炎，如肺出血肾炎综合征等。风湿性疾病和系统性红斑狼疮结节性动脉周围炎和类风湿性关节炎等。自身免疫溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血
5、小板减少性紫癜等。重症肌无力、格林一巴利综合症。肝昏迷。毒蕈中毒。重症牛皮癣。肾移植后急性排异反应。高脂血症。七、腹膜透析(PD)是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，通过腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，来达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。主要适应征同血液透析。无绝对禁忌症，但在下述情况不宜腹透：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。妊娠。,血液透析的基本原理,血液透析原理,指血液经过透析器的半透膜（人工肾）
6、，利用弥散(Diffusion)、超滤(ultrafiltration)及吸附(Absorption)清除血液中溶质和水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒素，纠正水、电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常。,血液透析的基本原理,弥散,超滤,吸附,酸碱平衡紊乱的纠正,水分清除机制,血液透析的基本原理,（一）弥散,溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运的现象。,弥散,溶质交换主要是通过弥散转运来完成的。弥散过程中，血液中代谢产物如：小分子物质、过多的电解质通过透析膜弥散到透析液中;另一方面，透析液中钙离子和碱基移入血液中。,血液透析的基本原理（一）弥散,影响弥散的因素：,
7、a)溶质的浓度梯度,弥散是分子的随机运动。分子在不停的撞击透析膜，撞击的频率与分子的浓度有关，当分子撞击到膜上的孔径是就流向另一侧。当溶质的浓度梯度差越大，弥散转运的量越大。,血液透析的基本原理（一）弥散,b)溶质的分子量,溶质运动速度与其分子量和体积大小成反比，分子量越大运动速度越慢。因此小分子量溶质运动速度高其弥散速率也高。,c)膜的阻力,膜的面积、厚度、结构、孔径的大小决定膜的阻力。,血液透析的基本原理（一）弥散,d)透析液和血液流速,增加血液和透析液流速可最大限度的保持溶质的浓度梯度差，可减少滞留液体层厚度，减少膜的阻力。一般情况下，透析液流速为血液流速的2倍最有利与溶质的清除。血液透
8、析时血流与透析液逆向流动时浓度梯度最大：若血流与透析液同相流动其清除率将减少10%。,透析器,血液流入端,透析液流出端,中空纤维束,透析液流入端,血液流出端,透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。,溶质通过中空毛细 纤维壁进行转运,透析的物理学原理 弥散,开始阶段:不同的物质浓度,结束阶段:相同的物质浓度,弥散是溶液中所有分子随机运动的结果(Brownian运动)。,时间,血液透析的基本原理（二）超滤,超滤,溶质通过跨膜转运的第二种机制。是指水分在静水压和渗透压的驱动下通过半透膜的运动称超滤，也称对流。当水通过膜大量移动时会拖曳溶质一起移动。这一溶质拖曳称之对流转运。,血液透析的基
9、本原理（二）超滤,影响超滤的因素：,膜的特性 膜的性质、温度、湿度均影响超滤。,血液成分 血浆蛋白浓度、血细胞比容以及血液 粘滞度影响超滤率。,液体动力学 膜表面的切变力或速度梯度影响超 滤量。,温度 温度与超滤率呈直线关系。,超 滤,在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的一侧施以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜。,时间压力,血液透析的基本原理（三）吸附,膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。,吸附,通过正负电荷的相互作用和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如b2-M、补体、炎症介质、内毒素等)。,血液透析的基本原理,（四）水分清除机制,影响水分清除的因素：,1、跨膜
10、压（TMP）。即膜两侧的压力差，包括透析器内血液侧的正压和透析液侧的负压。透析器血液侧的压力一般为50100mmHg,透析液侧压力为负压，当跨膜压大于500 mmHg时，就会破膜。,2、透析器的超滤系素（kuf）kuf为每毫米汞柱的跨膜压力下，液体通过透析膜的毫升数。它是透析膜对水的通透性的一个指标。,血液透析的基本原理,（五）酸碱平衡紊乱的纠正,透析患者每天因食物代谢产生的非挥发性酸，由于肾功能障碍，这些酸性物质不能排出体外，只能由体内的碱基中和。,体内中和酸性产物的主要物质是碳酸氢盐，透析时常利用透析液中较血液浓度高的碱基弥散入血来中和体内的酸性产物。,血液透析的适应证与相对禁忌症,无尿或
11、少尿48小时以上、伴有高血压、水中毒、肺 水肿、脑水肿之一者。,血尿素氮（BUN）21.428.6mmol/L或每日升10.7 mmol/L。,血肌酐（scr）442umol/L。,高钾血症，K+6.5mmol/L。,（一）血液透析的适应症,1、急性肾功衰,代谢性酸中毒。CO2结合力13mmol/L。,出现心力衰竭或尿毒症心包炎。,难以控制的高磷血症，临床及X线检查软组织钙化。,严重的电解质紊乱或代谢性酸中毒，K+6.5mmol/L。,明显的水纳储留，如高度水肿和较高的血压。,2、慢性肾功衰,严重的尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。,Scr707umol/L；BUN35.7mmol/L；Ccr
12、5ml/min.并伴有下列情况者：,血液透析的适应证与相对禁忌症,（一）血液透析的适应症,难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救。,顽固性腹水。,水电解质紊乱。,免疫相关性疾病。,3、急性药物或毒物中毒,毒物能过通过透析膜析出，且剂量不大，争取在服毒8-16内进行。,4、其他,血液透析的适应证与相对禁忌症,（一）血液透析的适应症,血液透析的适应证与相对禁忌症,老年高危患者，不合作的婴幼儿或精神病患者。,严重心肌病病变或心律失常不能耐受体外循环。,大手术后三天内，或严重活动性出血。,恶性肿瘤晚期导致肾衰竭。,（二）血液透析的相对禁忌症,低血压或休克。,脑血管意外。,血液透析的护理,1、透析前的护
13、理（1）首先要做好患者及家属的思想工作，大多数患者有忧郁、恐惧心理，因此，要充分做好宣教工作，介绍有关透析的知识，提高患者对血液透析的认识，消除恐惧心理，使其树立治疗疾病的信心。（2）保护一侧上肢的静脉，避免静脉注射，为保证建立一个良好的血管通路（造瘘）做准备。（3）了解患者的一般情况：血压、饮食、体重增长、出入量、尿素氮、肌酐电解质、酸碱平衡以及有无出血倾向等。,2、透析结束的护理（1）测量体重，估计透析效果，患者透析后一般状况良好，体力恢复无不适感觉，基本达到了充分透析标准。（2）若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高位及增加回心血量，及时补充血容量，直到血压稳定为止。（3）穿刺处局部压迫止血要严密观察，及时发现渗血情况，力度要适应，无论动脉或静脉穿刺处压迫时间均应10-15分钟。,（4）透析后要防止内瘘阻塞，患侧肢体不可受压，应每4小时自己检查1次。（5）做好患者的饮食指导，严格控制摄入量，使得透析间期的体重增加控制在干体重的5%以下。（6）嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其是服用降压药。（7）加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运动和精神紧张。,谢谢！,
