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1、小儿外科小儿肝损伤的疾病健康教育一、小儿肝损伤的相关知识(一)小儿肝损伤严重吗？小儿由于好动、缺乏自我保护意识，容易受到损伤。小儿闭合性损伤是临床常见的一类疾病。小儿因为腹腔容积小,肝脏体积相对较大，肝脏在肋弓下缘和剑突下缺乏有效保护,且腹肌收缩力小，不易抵抗和减弱外来的作用力，易于遭受暴力而造成损伤。肝损伤的发生率在腹腔脏器损伤中仅次于脾损伤，居第二位，但所致病死率居首位。(一)小儿肝损伤的临床表现有哪些？小儿难以准确自述病情，且病情变化较迅速，因此对患儿病情的观察尤为重要。根据损伤的严重程度及出血量，患儿的症状出现时间有所差异。具体表现如下。(I)有外伤病史。(2)有内出血征象，如心率增快
2、、血压下降等。(3)有腹膜刺激征的表现，如压痛、反跳痛及板状腹等。(4)腹腔诊断性穿刺抽出不凝固的血液。(5)合并有其他部位的损伤。(三)小儿肝损伤需要做哪些辅助检查?(1)腹部B超：对肝包膜下血肿和中央型挫裂伤及腹内积血有诊断价值。(2)腹部X线平片：可见肝阴影扩大，右膈肌抬高，运动减弱、消失，结肠肝曲下移。(3) CT或MRl(磁共振)。(4)选择性腹腔动脉造影。(5)诊断性腹腔穿刺：抽出不凝固血。(四)根据肝损伤的严重程度，如何分级？根据肝损伤的严重程度，可进行肝损伤五级分类法。(1) I级：包膜撕脱，无活动性出血；肝实质裂伤深度小于ICnb无活动性出血。(2) II级：肝实质裂伤深度为
3、13cm；肝穿透伤；包膜下血肿直径小于10cm。(3) 11I级：肝裂伤深度大于3cm,活动性出血；中央型穿透伤，活动性出血；包膜下血肿直径大于IoCnb非扩展型。(4) IV级：肝叶组织损坏；巨大中央型血肿，扩展型。(5) V级：肝后下腔静脉或主要肝静脉损伤；双侧肝叶广泛破裂伤。肝损伤相当于In级以上时，临床上称为严重肝损伤。III级及以上、出血不能自行停止的肝损伤应积极做好手术准备,及时手术。(五)什么情况下，肝损伤患儿需要急诊手术?(1)伤后24h输血量超过小儿循环血量估计量的50%,即40mLkg,生命体征仍不稳定者，即有手术指征。(2)疑有胃肠道损伤、穿孔：腹膜刺激征明显加重，范围扩
4、大，或压痛和肌紧张远离肝脾区，伴发热、白细胞增多，应考虑合并胃肠道损伤、穿孔。(3)胆痿、胆道出血。因小儿本身血容量较小，小儿肝损伤易造成短时间内失血性休克甚至死亡的后果。判断肝损伤的严重程度、是否需要及时手术及手术的时机，对治疗及预后具有极其重要的价值。二、小儿肝损伤保守治疗的护理传统外科强调肝损伤手术治疗，但比较成人而言，小儿肝脏包膜相对较厚，韧性强，因此肝损伤后形成肝包膜下血肿局限的可能性更大。此外小儿肝脏血管对血流改变的敏感性也较高，血管弹性及收缩能力好，出血后易自行止血，肝脏组织修复能力亦较成人强。因此，目前对小儿肝损伤的治疗逐渐倾向于以保守治疗为主。(一)小儿肝损伤保守治疗的措施有
5、哪些？(1)持续吸氧及心电监护，严密观察患儿生命体征及腹部体征变化。如出现患儿烦躁不安、腹部膨隆、腹肌紧张、心率明显加快，血压进行性下降、腹痛逐渐加重，说明有继续出血的可能。(2)建立静脉双通道输液，遵医嘱输液、输血以纠正患儿血容量不足，根据血压调整输液。(3)遵医嘱抗炎、止血、对症治疗。不宜使用如吗啡、杜冷丁等强镇痛药物，以免掩盖患儿病情，延误治疗而造成严重后果。(4)绝对卧床休息，禁止随意搬动患儿。(5)禁饮食，腹胀者留置胃管持续胃肠减压。(6)监测患儿红细胞、血红蛋白水平是否继续下降，复查B超了解损伤部位的转归和血肿吸收情况。(7)避免腹内压增大，如剧烈咳嗽、用力排便。(8)严密观察有无
6、合并其他脏器损伤。(9)安抚患儿及家属，以减轻患儿的恐惧感。(一)小儿肝损伤保守治疗期间能进食吗？(1)患儿受伤24h内应禁饮食观察，遵医嘱给予静脉输液补充热量及其他营养。(2)受伤24h后如精神状态正常，生命体征平稳，腹部压痛减轻、无腹胀，则可进流质饮食如小百肽等营养素，次日由流质饮食过渡到半流质饮食，再过渡到普通饮食。避免进食辛辣刺激性食物。(三)小儿肝损伤保守治疗的活动指导有哪些？肝损伤患儿应绝对卧床休息2周或以上,避免剧烈活动,因肝损伤修复中前2周易再次破裂出血。待腹部体征消失,血象正常后，35周后可下床轻微活动，如短距离行走、洗脸、刷牙等。经B超复查血肿被吸收后，患儿可恢复正常活动，
7、如上学等，6岁以上患儿应避免剧烈活动和碰撞，如跑步、打球、上体育课等。三、小儿肝损伤手术治疗的护理(一)有哪些手术处理方式？(1)肝周填塞法：是严重肝损伤的简单、有效的止血措施。(2)主要对肝静脉、肝后下腔静脉损伤进行修复。(3)新生儿产伤性肝损伤由于病情严重、诊断易延误，病死率高，应在积极输入新鲜血、纠正休克后及时手术。根据肝损伤程度，腹腔内放置引流管引流。(4)合并其他脏器损伤：在对肝损伤进行妥善处理后，还应仔细探查其他腹腔内脏器。(一)术前护理有哪些？(1)持续心电监护，严密观察患儿生命体征及腹部体征变化。(2)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，给予持续吸氧，纠正缺氧。(3)绝对卧床
8、休息，禁止随意搬动。对于烦躁的患儿必要时遵医嘱给予镇静剂。(4)保暖，建立双通道输液，遵医嘱输液、输血以纠正患儿血容量不足，及进行抗炎、止血对症治疗。(5)完善术前检查，如血常规，肝、肾功能检查和血气分析等，并备足血源。(6)术前禁饮食，留置胃管及导尿管。(7)安抚患儿及家属，以减轻患儿的恐惧感。(三)术后常规护理有哪些？(1) 一般护理：给予持续心电监护；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；麻醉清醒后取半卧位休息，以利患儿呼吸及引流。(2)病情观察：观察生命体征的变化；观察患儿面色、神志、意识、反应、精神状态；观察有无伤口渗液、出血；观察腹部体征，有无呕吐、腹胀及排便情况；观察患儿有无出血
9、倾向，如有无皮下出血点等；监测肝功能和生化指标，记录24h出入量。(3)持续低流量吸氧3天，改善肝细胞缺氧，减轻肝脏损伤。(4)遵医嘱输液，行抗炎、止血、护肝、营养支持治疗。(5)管道护理：妥善固定各引流管，保持腹腔引流管通畅。严密观察腹腔引流液的量、颜色及性状，以及切口有无渗血等，引流液早期颜色是深红色的，如在Ih内引出鲜红色血液超过100mL,或引流液颜色由浅变深，提示有出血的可能，应及时报告医生处理。(6)加强基础护理，保持皮肤清洁、干燥，禁食期间做好患儿的口腔护理。(四)术后如何加强饮食与营养？(1)单纯的肝脏修补术后禁食23天，合并胃肠道穿孔的术后禁食57天。肠道功能恢复后开始进流质
10、饮食，如小百肽等营养素，如患儿无腹胀、腹痛，23天后改为半流质饮食，再逐渐过渡到高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普通饮食。禁食辛辣、刺激性食物。(2)禁食期间应注意补充营养及水分，给予全胃肠外营养。失血较多、贫血患儿给予输血治疗，低蛋白血症患儿注意补充人血白蛋白。(五)患儿术后体位与活动要注意什么？(1)患儿一般需卧床休息510天，避免过早活动防止诱发活动性出血。病情稳定，取得医生同意后，可鼓励患儿床上活动，如协助翻身、鼓励深呼吸、有效咳嗽、活动四肢，促进肠功能恢复，预防肺部并发症。(2)贫血患儿体虚，应注意下床活动时预防跌倒的发生。(3)指导患儿深呼吸、有效咳嗽，预防肺不张，避免腹内压增大
11、，如剧烈咳嗽、用力排便，防止再出血。(六)术后并发症有哪些？1.出血患儿出现意识模糊，心率增快，伤口或引流管引流出新鲜的血性液体，并逐渐增多，呕血、黑便等应立即补充血容量，输血、使用止血药物，如保守治疗无效者应及时再次手术。2.腹腔内感染表现为术后体温上升，白细胞计数增加，并可有肋间水肿、压痛等体征。应加大抗生素剂量。经B超可证实并可在B超引导下穿刺抽取脓液,如仍不能控制感染，可行切开引流术。3,胆痿术后表现为引流管有胆汁流出。应保持腹腔引流管通畅，防止胆汁进入腹腔形成胆汁性腹膜炎。待胆汁引流量逐渐减少，胆痿多能自行闭合。(七)出院健康教育有哪些？(1)注意休息，适当活动，防止肠粘连，术后3个月内避免患儿过度活动。(2)合理饮食，加强营养。进食高蛋白、高维生素、富含铁质、清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激类食物。有贫血倾向的患儿则增加含铁的食物，同时需多补充维生素,特别是要多进食富含维生素C、维生素K的食物。(3)出现不适症状如腹痛等应及时就诊，1个月后复查。
