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1、血脂异常患者的护理技术【概述】血脂异常(dyslipidemia)指血浆中脂质的量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为血脂蛋白异常。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化，增加心脑血管病的发病率和死亡率。(一)血脂和脂蛋白1.血脂、脂蛋白和载脂蛋白血脂是血浆中的中性脂肪(三酰甘油和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。血浆脂蛋白可分为高密度脂蛋白(highdensItylipoprotein,HDL中间密度脂蛋白(interme-diatedensitylipoprotein,IDL)、低密度脂蛋白(Iowdensity
2、lipoprotein,LDL)极低密度脂蛋白(Verylowdensitylipoprotein,VLDL)和乳糜微粒(chylomicron,CM)o此外，还有一种脂蛋白是后来发现的，称作脂蛋白(a)Lp(a),它不仅密度比LDL大，颗粒也较LDL大。LP(a)的化学结构与LDL很相似，仅多含1个载脂蛋白(a)o许多研究表明，Lp(a)升高是冠心病的独立危险因素。各类脂蛋白的组成及其比例不同，因而其理化性质、代谢途径和生理功能也各有差异。2.脂蛋白及其代谢(1)乳糜微粒：CM颗粒最大，密度最小，富含三酰甘油，但载脂蛋白(APo)比例最小。其主要功能是把外源性三酰甘油运送到体内肝外组织。由于
3、CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；但CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，这可能与动脉粥样硬化有关。(2)极低密度脂蛋白：VLDL颗粒比CM小，也富含三酰甘油，但所含胆固醇、磷脂和APo比例增大。它的主要功能是把内源性三酰甘油运送到体内肝外组织，也向外周组织间接或直接提供胆固醇。VLDL水平升高是冠心病的危险因素。(3)低密度脂蛋白：LDL颗粒比VLDL小,密度比VLDL高，胆固醇所占比例特别大。其主要功能是将胆固醇转运到肝外组织，为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白。(4)高密度脂蛋白：HDL颗粒最小，密度最高，蛋白质和脂肪含量约各占一半，载脂蛋白以A
4、PoAl和APoAIl为主。它的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，这一过程称为胆固醇的逆转运，它的水平下降是动脉粥样硬化和早发CVD风险的一个强烈、独立且呈负相关的预测因子。3.血脂及其代谢(1)胆固醇：食物中的胆固醇主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成CM,少量组成VLDL,经过淋巴系统进入体循环。(2)三酰甘油：外源性三酰甘油来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性三酰甘油主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白后进入血浆。(二)血脂异常分型1 .根据异常血脂的成分分类分为高胆固醇血
5、症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。该种分类法临床最常用。2 .按是否继发于全身系统性疾病分类分为原发性和继发性血脂异常两大类。继发性血脂异常可由于全身系统性疾病所引起，也可由于应用某些药物所引起。在排除了继发性血脂异常后，就可以诊断为原发性血脂异常。原发性和继发性血脂异常可同时存在。【病因及流行病学】(一)病因脂蛋白代谢过程极其复杂，不论何种病因，若引起脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可能引起血脂异常。1 .原发性血脂异常大多数原发性血脂异常原因不明、呈散发性，被认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果。临床上血脂异常常与肥胖症、
6、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时发生，患者往往同时伴有高胰岛素血症，合称代谢综合征。相关的环境因素有不良的饮食习惯、体力活动不足、肥胖、吸烟、酗酒等。2 .继发性血脂异常(1)全身系统性疾病：糖尿病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、骨髓瘤等均可引起继发性血脂异常。(2)药物：如嘎嗪类利尿剂、受体阻滞剂等。长期大量使用糖皮质激素可促进脂肪分解、血浆三酰甘油(triglyceride,TG)和总胆固醇(totalcholesterol,TO水平升高。(一)流行病学在我国，随着人民生活水平提高和生活方式改变，人群平均TC水平逐步提高，与此相关的糖尿病、高血压、代谢
7、综合征发病率也逐步提高，血脂异常已经成为我国心脑血管疾病的双重危险因素。血脂异常发病呈现低龄化，城市显著高于农村，大城市又显著高于中小城市，富裕的农村又高于贫穷的农村。男性和女性都随年龄的增高而增高,5069岁是峰值最高的一个时期，到70岁以后逐渐会有所下降。50岁以前，男性高于女性，但由于女性雌性激素不断地减低以后，50岁以后女性就明显增高，反而有时还高于男性。【发病机制及病理】(1)血脂异常属于代谢性疾病，对健康的损害主要表现在心血管系统。脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化,引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变，是高血压、冠心病脑卒中的重要危险因素。(2)局部脂质沉积可引起黄色瘤、
8、早发性角膜环和脂血症眼底改变，以黄色瘤较为常见。最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变。(3)高三酰甘油还可引发胰腺炎，与脂肪肝、走路跛行、血液黏稠度增高有一定的关系。【治疗要点】1.治疗原则继发性血脂异常应以治疗原发病为主；治疗措施应是综合性的；采用防治目标水平治疗。3 .治疗方法(1)治疗性生活方式改变，包括营养治疗和规律的体力活动等。(2)药物治疗。（3）其他治疗措施：血浆净化治疗、手术治疗、基因治疗。【主要护理问题】1 ,感知改变：头晕与脑动脉硬化及血液黏稠度增高导致脑缺血、缺氧有关。2 .营养失调：高于机体
9、需要量与体内脂肪组织、血液中脂质增加有关。3 .自我形象紊乱：眼袋显著与脂肪代谢障碍有关。4 .自我形象紊乱：黄色瘤与脂肪代谢紊乱有关。5 .有受伤的危险与脂质异位沉积导致肌腱损害有关。6 .潜在并发症：急性胰腺炎与高脂血症导致的肠系膜动脉硬化性胃肠缺血有关，或与高脂饮食有关。【护理目标】（1）普及健康教育，提倡均衡饮食。（2）增加体力活动及体育运动。（3）预防肥胖，减轻体重，避免不良生活习惯。（4）减少饱和脂肪摄入和胆固醇摄入。(5)与肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相结合，以降低血脂异常的发病率。【护理措施】1 .饮食护理为治疗血脂异常的基础疗法，需长期坚持。根据患者血脂异
10、常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。(1)合理膳食结构：合理的膳食结构是维持脂质代谢平衡的重要措施。其一般原则是“四低一高”，即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高膳食纤维。(2)总热量尤其肥胖者应逐渐降低体重，限制总热量的摄入是减肥的重要措施，以每周降低体重O.5-lkg为宜。60岁以上老年人、轻体力劳动者每天总热量应限制在66998374kJ为宜。避免暴饮、暴食，不吃过多甜食，饮食有节(3)低脂膳食：脂肪占总热量20%为宜，并且以含多链不饱和脂肪酸的植物油(豆油、花生油、玉米油)为主，动物脂肪不应超过总脂肪的1/3。若三酰甘油超过11.3mmolL(436mgdl),脂肪摄入应
11、严格限制在每日不超过30g或占总热量的15%以下。胆固醇摄入量每日控制在20030OnIg以下为宜。避免食用高胆固醇食品。(4)高纤维膳食：膳食中纤维可与胆汁酸结合，增加粪便中胆盐的排泄，有降低血清胆固醇浓度的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是粗杂粮、米糠、麦熟、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日摄入纤维量3545g为宜。每日食用含纤维丰富的燕麦秋50g即可起到良好的降脂作用。(5)戒烟，限盐，限制饮酒，禁烈性酒，长期吸烟酗酒可干扰血脂代谢，使胆固醇、三酰甘油上升，高密度脂蛋白下降。2 .运动指导规律的体力活动可以控制体重，保持患者合适的体重指数(BMI)o指导患者每天坚持运动1小时，活动量达到
12、最大耗氧量60%为宜，活动时心率以不超过170减年龄即可，或以身体微汗、不感到疲劳、运动后自感身体轻松为准，每周坚持活动不少于5天，持之以恒。3 .用药护理(1)服用降脂药的同时需要低脂饮食，遵医嘱正确服用降脂药，复查血液(血脂、肝肾功等)各项指标以观察疗效和为调整治疗方案提供依据(2)观察药物不良反应，及时报告医生进行干预。1)他汀类：不良反应较轻，少数患者出现胃肠道反应、转氨酶升高、肝功能受损，用药需监测肝功，还可出现血清肌酸激酶升高，极少严重者有横纹肌溶解，患者出现肌痛、乏力、发热等症状，可致急性肾衰竭。严重肝肾功能损害的禁忌用药。代表药物有阿托伐他汀(atorvasta-tin)、辛伐
13、他汀(simvastatin)、普伐他汀(pravastatin)、氟伐他汀(fluvastatin)、瑞舒伐他汀(ro-SUVaStatin)O除瑞舒伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均为每晚顿服2)贝特类：主要不良反应为胃肠道反应；少数出现一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高，可见皮疹、血白细胞减少。代表药物有非洛贝特(fenofibrate),服用方法是与餐同服。3)烟酸类：烟酸(nicotinicacid)属B族维生素，其用量超过作为维生素作用的剂量时有调脂作用。用量为0.2g,每天3次口服，渐增至l2gd0主要不良反应为胃肠道不适，面部潮红、瘙痒和胃肠道症状，偶见肝功能损害，有可能使消化性溃
14、疡恶化。有胃部不适的宜与牛奶或进餐时服。4)树脂类：在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随粪便排出，阻断其胆固醇的重吸收，主要不良反应为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘。5)肠道胆固醇吸收抑制剂：依折麦布(ezetimibe)作为饮食控制的辅助治疗，或与他汀类联合应用，可作为其他降脂治疗的辅助治疗。不良反应为胃肠道反应，腹痛、腹泻、胃肠胀气等，还可出现头痛和恶心，肌肉疼痛，有可能引起转氨酶升高。可一天之内任何时间服用。6)普罗布考(PrObUCo1)：用量O.5g早晚餐时服用。不良反应为恶心，Q-T间期延长，严重的室性心律失常。禁忌用于血钾和血镁过低，新发心肌梗死，严重的室性心律
15、失常，心动过缓，心源性晕厥等。7)w-3脂肪酸制剂：W-3脂肪酸是海鱼油的主要成分。作用机制尚不清楚。用量0.5lg,每天3次口服。不良反应为恶心及出血倾向。(3)告知患者饮食治疗、加强运动、改善生活方式是药物治疗的基础，必须终身坚持，药物治疗要谨遵医嘱，不得中途停药，否则易复发或反跳。(4)避免使用干扰脂代谢的药物：B受体阻滞剂，如普蔡洛尔；利尿剂，如氢氯嘎嗪、吠塞米，利舍平，避孕药，类固醇激素等，它们均可使胆固醇、三酰甘油上升，高密度脂蛋白降低。4.出院指导(1)告知患者高脂血症对人体的危害性及采取不同干预方式的时机，血脂异常最主要的危害在于增加患者缺血性心血管疾病的危险性。中国成人血脂异
16、常防治指南(2007年)建议：1)根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险等级(表18-4)。等级越高，调脂治疗应越积极。其他危险因素：年龄(男245岁，女255岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家庭史。低危患者指10年内发生缺血陛心血管病危险性5%；中危患者指10年内发生缺血性心血管病危险性为5%10%;高危患者为冠心病或冠心病等危症，10年内发生冠心病的危险性为10%15%;极高危患者指急性冠状动脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病。2)血脂异常以外的心血管病主要危险因素：高血压(血压2140/9OnlnIHg或已接受降
17、压药物治疗)；吸烟；低HDLY血症HDL-CVL04mmolL(40mgdl)；肥胖体重指数(BMID)28kgm2/J等。而HDL-C1.55mmolL(60mgdl)为负性危险因素,它的出现可抵消一个危险因素。3)血脂异常患者心血管病危险等级是指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C的目标水平的依据。此外，血清TG的理想水平是VL70mmolL(150mgdl),HDLY的理想水平为，1.04mmolL(40mgdl)o(2)治疗性生活方式改变(therapeuticlifestylechanges,TLO是降脂治疗的基本措施，包括饮食治疗，运动治疗和避免精神紧张、情绪激动、失眠、过度劳累、生活无规律、焦虑、抑郁等可以导致血脂代谢紊乱的因素。护士要向患者和家属讲解相关知识，指导其制订相应计划，并监督落实，监测效果。(3)指导患者积极治疗，影响血脂代谢的有关疾病如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、酒精中毒、胰腺炎、红斑狼疮等。(4)定期体检：45岁以上中年人、肥胖者、有高脂血症家族史者、经常参加吃喝应酬者、高度精神紧张工作者，都属高脂血症的高危对象，应定期(至少每年1次)检查血脂。【预防】普及健康教育，提倡均衡饮食，增加体力活动及体育运动，预防肥胖，并与肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相结合，以降低血脂异常的发病率。重视积极的综合治疗。
