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1、急性胸痛的三件大事,陕中附院心二科 罗文平,胸痛概述,心血管系统疾病：缺血性胸痛，心包疾病，主动脉夹层，心脏瓣膜病，肥厚型梗阻性心肌病。呼吸系统疾病：肺栓塞，气胸，胸膜炎。消化系统疾病：食道，胃，肝胆。其它：带状疱疹，外伤，肋软骨炎，颈椎间盘疾病。,急性冠脉综合征,定义分类 STEMI NSTEMI UA 病理生理临床表现诊断：心电图，心脏超声，心肌酶，CT处理策略预后,发生机制,轻度破裂白血栓管腔未闭塞 UA NSTEMI 严重破裂红血栓 管腔闭塞 STEMINSTEMI与UA唯一区别是前者心肌酶 三种类型ACS发病机制相同，均为冠状 动脉内不稳定斑块破裂、继发血小板活化 与血栓形成,AMI
2、后重要的病理生理变化心室重塑（remodeling）：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。,心肌病变,显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后2030m：少数心肌开始坏死12h：多数心肌凝固性坏死6h1d：间质充血、炎细胞浸润2d1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶1w2w：坏死组织吸收、纤维化6w8w：癍痕愈合肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后,正常心肌纤维,2h后，心肌凝固性坏死,6h后，间质充血、水肿,3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润,3w后，肉芽组织增生、纤维化,室壁瘤、附壁血栓,肺栓塞,定义分类：大 面积、次大 面积、非大面积；高危、中危、低危栓子的来源病理
3、生理临床表现：呼吸困难，咳血，胸痛，晕厥诊断：疑诊：胸片、ECG、血气分析、D二聚体、UCG 确诊：CTA、MRI、核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影 求因：寻找其肺栓的原因，如DVT、血液性疾病、肿瘤等 处理策略预后,概 述-病理生理改变1,1.血流动力学改变：肺血流受损25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受损40%-50%，右心室充盈压增加，心脏指数下降，MPAP可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50-70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。,概 述-病理生理改变2,2.呼吸功能改变（低氧血症）(1).栓塞后形成死腔样通气，致通气-灌注比例失调，导致低氧血症,低碳酸血症和碱血
4、症(呼吸性）(2).右心衰致肺动脉灌注不足，部分患者通过未闭合的卵圆孔产生右向左分流，加重低氧血症(3).栓塞后肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷、顺应性降低，有效通气面积降低,概 述-病理生理改变3,3.右心功能不全：肺血管阻力肺动脉压右心室后负荷右室壁张力右室扩张和功能不全,概 述-病理生理改变4,4.神经因素对肺循环的影响肺血管反射急性右心衰肺体循环反射血压下降，心率下降肺冠状动脉反射心肌缺血坏死肺肾动脉反射肾血流减少,概 述-病理生理改变5,5.体液因素对肺循环的影响 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒血管平滑肌痉挛，支气管强烈收缩。,主动脉夹层,定义分类病理生理临床表现诊断：心电
5、图，心脏超声，心肌酶，CT处理策略预后,主动脉夹层的分类 指导治疗选择,病因（高危因素）,男性老年（65岁）高血压病史（2/3的主动脉夹层患者）血压越高，高血压病史越长，越高危动脉粥样硬化动脉粥样硬化越严重，越高危主动脉中层病变：Marfan综合征等妊娠，主动脉炎，创伤等,无名动脉,左颈总动脉,左锁骨下动脉,升主动脉,主动脉根部,膈肌,腹腔干,肠系膜上动脉,肾动脉,降主动脉,可能会出现的症状,升主动脉急性夹层破裂急性主动脉瓣关闭不全急性心梗（右冠多见）急性心包填塞中风胸腔积血霍纳综合征(瞳孔缩小,眼睑下垂,眼球内陷,患侧额部无汗。)声带麻痹、声嘶,可能会出现的症状,降主动脉急性夹层破裂截瘫肾功能不全、肾功能衰竭内脏缺血灌注不良综合症,诊断与鉴别诊断,急性心梗急性肺栓塞张力性气胸食管破裂穿透性动脉粥样硬化溃疡壁间血肿外伤性主动脉横断,开放手术治疗,假腔内血栓形成,假腔缩小,New Eng J Med 1999;20:340-6,封闭夹层破口,腔内治疗,病理生理,粥样斑块基础上血栓形成、管腔闭塞,
