中枢神经系统感染.ppt

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1、中枢神经系统感染,概述定义:病原微生物侵犯CNS的实质、被膜及血管等引起的急慢性炎症性或非炎症疾病。病原微生物:病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体、朊蛋白。分类:脑炎、脑膜(脊膜)炎、脑膜脑炎途径:血行感染、直接感染、神经干逆行感染,病毒感染性疾病,代表性病毒:DNA病毒:单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等RNA病毒:脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒,单纯疱疹病毒性脑炎,定义:HSE是由HSV感染引起的一种急性CNS感染性疾病,又称急性坏死性脑炎,是CNS最常见的病毒感染性疾病。最常累及部位:大脑颞叶、额叶及边缘系统,引起脑组织出血坏死或变态反应性损害。流行病学:全球分布、无季节

2、性、无性别、年龄差异。预后:未经治疗死亡率达70%。,病因及发病机制,病因:HSV:HSV1潜伏在三叉神经节,免疫力低下时再活化导致颅内感染,成人多见;HSV2型:潜伏在骶神经节,发生在新生儿产道感染。传染源:患者及健康带毒者。途径:密切接触、性传播、飞沫传播。,病理,大体解剖:特征为脑实质出血性坏死,脑组织水肿、软化、出血、坏死,双侧可弥漫受累,不对称分布,颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面最明显,亦可累及枕叶。镜下:特征性改变:神经细胞和胶质细胞胞核内可见嗜酸性包涵体,其内含疱疹病毒的颗粒和抗原;血管周围大量淋巴细胞浸润形成袖套状,小胶质细胞增生,神经细胞弥漫性坏死,,临床表现,1、任何年龄,2

3、/3发生40岁以上成人;2、潜伏期:2-21天,平均6天。3、前驱症状:发热、全身不适、头痛、肌肉疼痛、嗜睡、腹痛腹泻,急性起病4、可有口唇疱疹,临床表现,5、脑炎症状 三大主症 1)意识改变程度不一的 2)精神异常突出的,人格改变、言语行为异常、幻觉、妄想 3)神经症状弥散的,小范围的神经缺失症状,刺激症状、释放症状、休克症状亦可见6、伴随症状严重病例常伴高热,可有各种并发症表现,如上消化道出血、肺部感染、肝肾功能损害、心肺功能不全、全身衰竭等,辅助检查,血常规:WBC可轻度增高EEG:弥漫性高波幅慢波,额颞明显,颞区可见尖波棘波头CT/MRI:CT:额颞叶低密度灶,可有点状高密度影,MRI

4、:颞叶内侧、边缘系统、额叶眶面局灶水肿。,辅助检查,CSF:压力N/轻,WBC,50-100X10*6/l,L为主,可见RBC增多,Pr,GLU、CL-正常。CSF病原学:HSV特异性抗体IgM、IgG,递增或血:CSF抗体比值40脑活检:金标准,炎性改变,细胞核内嗜酸性包涵体,电镜下见病毒颗粒。,诊断,根据临床表现,加上辅检、诊断性治疗、病程演变,可以初步诊断。常需鉴别的疾病:1其他颅内感染:结脑、隐脑、化脑2脱髓鞘疾病:急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化3.功能性疾病,治疗,1、抗病毒:无环鸟苷(Acyclovir,阿昔洛韦)更昔洛韦.2、免疫治疗:干扰素3、激素4、对症支持:高热、抽搐、精神

5、错乱5、防治并发症:抗菌6、中医药:清热解毒、醒脑开窍、活血化瘀 可用 清开灵、醒脑(静)、安宫牛黄丸、紫雪丹,预后,未治疗死亡率高达70%,治疗的患者中10%遗留后遗症。,第二节 细菌感染性疾病,细菌侵害CNS所致的炎性疾病,一、化脓性脑膜炎,化脓性细菌感染所致,好发于婴幼儿和儿童,病因及发病机制,病原:最常见肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型,其次:金葡菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌、来源:心、肺、其他脏器感染、颅骨损害直接蔓延、外伤、手术、腰穿。,病理,基本病理改变:软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。,临床表现,1、感染症状:发热、寒颤、上感症状2、脑膜刺

6、激征3、颅内压增高:头痛、呕吐、意识障碍4、局灶症状:局部神经功能损害5、其他:脑膜炎双球菌感染可出现皮疹,辅检,1、血常规:WBC增高,10-30 x10*9/l,N为主;2、CSF:压力增高,浑浊或脓性;WBC明显增高,1000-10000 x10*6/l,N为主;PR高;GLU下降,2.2mmol/l,CL-减低;培养阳性;,辅检,3、影像学:MRI脑膜高信号,弥漫性脑膜强化及脑水肿4、其他:血细菌培养可阳性,诊断,1、症状、体征2、血常规、CSF3、CSF、血中检出细菌,鉴别诊断,1、病毒性脑膜炎:CSFWBC1000 x10*6/l,GLU、CL-正常;2、结核性脑膜炎:亚急性起病,

7、脑神经损害,CSF鉴别,病原学协助;3、隐球菌脑膜炎:病原学,治疗,1、抗菌治疗:未确定病原菌:三代头孢首选确定病原菌:根据药敏1)肺炎球菌:青霉素、头孢曲松、万古霉素2)脑膜炎球菌:青霉素、头孢曲松、氯霉素3)G-杆菌:铜绿假单胞菌:头孢他啶,治疗,2、激素3、对症支持:脱水、退热、抗癫痫,预后,病死率致残率高,与病原菌及选药有关,二结核性脑膜炎,结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病,病因及发病机制,病原菌:结核杆菌发病机制:经血播散后在软脑膜下种植,形成结核结节,破溃后进入蛛网膜下腔。,病理,结核结节破溃渗出物在蛛网膜下腔扩散,至基底池、外侧裂。光镜所见:渗出物组成:纤维蛋白、细菌

8、、多型核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、红细胞结核性血管炎血管堵塞、脑梗/基底池、四脑室堵塞形成脑积水,临床表现,起病方式:慢性、急性、亚急性1、结核中毒症状2、脑膜刺激征和颅内高压症状3、脑实质损害:4-8周出现4、脑神经损害:动眼、外展、面、视神经多见5、老年人出现脑梗死者较多,辅助检查,1、血液检查:血常规:大多正常;血沉:增高;电解质:低钠低氯血症(伴抗利尿激素异常分泌综合症)2、PPD实验(+)3、胸片:结核感染证据4、CSF:压力可400mmh20,外观无色或黄色/草绿色,静置后表面可见薄膜;WBC50-500X10*6/l,pr1-2g/l,GLU、CL-下降,培养出结核杆菌;头CT:

9、基底池及脑膜强化及脑积水,诊断,1、病史或接触史2、症状3、辅查:CSF改变,鉴别诊断,隐球菌脑膜炎:病程相似、CSF相似,病原学可协助诊断脑膜癌:颅外肿瘤脑脓肿及脑肿瘤:增强扫描,治疗,原则:早期、合理、联合用药及系统治疗。1、抗痨治疗:INH、RFP、比嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇;方案:1)、轻症:INH+RFP+比嗪酰胺3月继续INH+RFP7月 2)耐药:1)+链霉素/EMB9月,治疗,2、皮质激素:重症患者使用,2-3周内停药3、鞘内注射:INH0.1+DXM5-10mg+糜蛋白酶4000u+透明质酸酶1500u4、降颅压,预后,与许多因素有关,发病时昏迷预后不良,三、新型隐球菌性脑膜

10、炎由新型隐球菌感染引起的脑膜炎,发病机制,条件致病菌,在宿主免疫力低下时致病;中间宿主:鸽子和鸟类;最常感染部位:皮肤、粘膜,经上呼吸道侵入体内,病理,大体:脑膜广泛增厚、充血、水肿,肉芽肿、结节、脓肿,渗出;镜下:脑膜淋巴细胞、单核细胞浸润,新型隐球菌菌体,临床表现,1、起病隐匿,进展慢2、首发症状:发热、头痛、恶心、呕吐3、NS:脑膜刺激征、功能障碍、智力下降、精神症状、颅神经损害,辅查,1、CSF:压力异常增高,WBC:10-500X10*6/l,以淋巴为主,PR高,GLU低;离心沉淀涂片墨汁染色检出隐球菌;真菌培养(+);2、影像:CT或MRI脑积水,诊断,病史:免疫低下、慢性隐匿起病临床表现CSF,治疗,1、抗真菌治疗:1)两性霉素B1-2mg/d开始,每日增加2-5mg,直至1mg/kg.d,维持12W,可鞘内注射2)、氟康唑:200-400mg/d,6-12月3)、5-氟胞嘧啶:与两性霉素B合用2、对症、支持治疗,预后,预后不良,死亡率高,各型颅内感染CSF鉴别,

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