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1、干心内二科 王凌玲,心脏性猝死和心肺复苏,概念,心脏骤停 是指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身缺血、缺氧。心脏性猝死 是指由于各种心脏原因引起的死亡，发病突然、进展迅速，死亡发生在症状出现后1h内,概念,心肺复苏（CPR）对心脏骤停或心脏性猝死患者，采取的紧急处理措施（如心脏按压、人工呼吸、快速除颤）使其循环、呼吸和大脑功能得以完全或部分恢复。分为基础生命支持（BLS）和高级生命支持（ALS）、复苏后处理（PRT）。CPR技术是医护人员人人必需掌握的急救技术。,心脏骤停的病因,一、心源性疾病（80）：冠心病、心肌病、充血性心力
2、衰竭、心瓣膜病、先天性心血管病、传导系统病变、先天性与获得性QT间期延长综合征、不明原因的心室颤动、神经内分泌等因素导致的电不稳定性二、非心源性心脏骤停（20）1、意外事件：麻醉意外、电击伤、溺水、窒息等。2、电解质和酸碱平衡失调：严重酸中毒、高钾等3、其他：中毒、严重休克、药物所致恶性心律失常、迷走神经受刺激致反射性心脏骤停、脑血管意外、重症胰腺炎等,心脏骤停的ECG表现类型,心室颤动 占54.2%心室停搏 占29.8%无脉电活动（心电机械分离）占9.2%其他室速 占1.5%,室颤（扑）,心室扑动无正常QRS波，代之以连续 快速而相对规则的大幅度波 动，频率达200250次/分。心脏失去排血
3、功能。,心室颤动QRS波完全消失，出现大小不等，极不均齐的低小波，频率达200500次/分。心脏完全失去排血功能，是心脏停跳前的短暂征象。,心室停博,心室停搏心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上无QRS波群。常见于严重的心脏疾病，心内膜下浦顷野纤维弥漫性病变，缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、外伤和低温等全身情况。,宽QRS快速心律,宽QRS快速心律：QRS波群0.12s，心率120次min。在现场经常不能立即区分是哪类心律失常。常见原因为预激综合征，室上性心动过速伴功能性室内差异传导，室性心动过速等等。,室性心动过速,室性心动过速：QRS波群宽大畸形0.12s，频率在100220次min，
4、有房室分离，心室夺获或室性融合波。,无脉电活动,无脉电活动过去称电-机械分离，是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室 破裂、大面积肺梗死时。,临床表现,(一)前驱期 有些患者在发生心脏骤停前有数天至数月，可出现胸痛、气促、贫乏、心悸等，或原有心绞痛、心衰症状加重等前驱表现，非特异性。有些病人无前驱表现。,临床表现,(二)发病期 亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事前无预兆。从心脏猝死者所获得的连
5、续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性期前收缩的恶化升级为最常见。猝死于室颤者，常先有一阵室速。这些以心律失常发病的患者，在发病前大多清醒并在日常活动中，发病期短。心电图异常大多为室颤。另有部分患者以循环衰竭发病，在心脏骤停前已处于不活动状态，甚至已昏迷，其发病期长。,临床表现,(三)心脏骤停期意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般在数分钟内进人死亡期。罕有自发逆转者。心脏骤停的症状和体征依次出现如下：意识突然丧失或伴有短阵抽搐。脉搏扪不到、血压测不出。心音消失。呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。昏迷瞳孔散大。,临床表现,(四)生物学死亡期 从心
6、脏骤停到发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至心脏复苏开始的时间。心脏骤停发生后45分钟开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，昏迷。20秒全身抽搐。30秒瞳孔散大，呼吸停止。1-2分钟瞳孔固定。4-5分钟脑细胞不可逆损伤。6分钟“脑死亡”“植物状态”。时间就是生命,心肺复苏,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的血氧供应，直到建立高级生命维持或病人心跳、呼吸恢复为止。心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率达到
7、50%.4分钟以后再进行心肺复苏，只有10能救活。,心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况,生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统（EMS）尽早CPR，着重于胸外按压进行快速除颤 有效的高级生命支持综合的心脏骤停后处理,心肺复苏操作步骤,识别心跳骤停：检查患者反应:轻拍打患者肩部，大声询问：喂！您怎么了？判断心跳、呼吸是否停止:触摸颈动脉搏动,同时观察呼吸,检查时间不要超过10sCPR、启动急救系统(EMS)：胸外心脏按压（C）,同时立即启动EMS，并找到 AED（如果有），或者由其他人员寻找 AED；开放气道（A）、人工呼吸（B）2分钟完成5个循环的CPR，每隔2分钟判断复苏是否有效。,识别心跳骤
8、停,1.意识丧失无反应重呼轻拍，医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，假如成年患者无反应、没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息），则施救者应怀疑发生心脏骤停，应立即CPR。2.看呼吸是否停止就是-敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！3.医务人员脉搏检查不再重要。当血压很低(60mmHg以下)或测不出时，即使经过高质量培训的医务人员，单独检查脉搏也比较困难，也常会错误判断有或无脉搏，常不可靠，而且需要额外的时间。测定脉搏不能超过10秒。,4.如果一位成年患者突然倒下，没有意识，没有呼吸或呼吸异常（比如仅有叹气样呼吸），施救者不要尝试检查脉搏，而必须假定是心脏骤停5.对患者实施胸外按压，
9、即使随后发现患者不是心脏骤停，也很少能导致严重的损害。6.窒息的识别：无声咳嗽，言语、呼吸困难，口唇、颜面青紫，患者握住脖子，可询问确定。后期处于昏迷或者半昏迷状态。,启动急救系统,CPR,如意识丧失，应立即呼救；CPR、启动急救系统(EMS);找到除颤仪；院外：拨打“120”医院内：通知更多的医生护士(46人)准备急救药品、器械和设备,“来人呐！救命啊！”,体位摆放,仰卧位患者应该以仰卧位躺在硬质平面，地面或硬床板上（充气垫放气，不要误时）整体翻转，头、颈身体同轴转动,整体翻转,CPR操作顺序,建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸
10、）。但对一个溺水或其他窒息者在急救医疗到达前优先予施5组（约2分钟）A-B-C心肺复苏。此外，新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知心脏病的病因。,在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。,C(Circulation)建立人工循环,胸外按压的目的维持心脏血液的充盈和泵出通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。诱发心脏自律搏动防止生命器官在较长时间缺氧时不致发生不可逆的改变,C机制,有效的胸外按压提供正常1/4-1/3血流；当胸外按压时，由于胸内压
11、升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统（使血液向一个方向流动）形成血流。,A、把第一只手的示、中指放在 肋缘下B、沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手放在手指上缘（胸骨下半部分）C、把第二只手直接放在胸骨上的手上。,A,C,B,按压部位的测定,按压部位俯视图,按压手型,错误手掌交叉,挤压姿势,按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以髋关节为支点，按压的方向与胸骨垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,确保有效按压：,1）按压速率至少为每分钟 100 次，在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%，可产生有效的脑和冠
12、状动脉灌注压。2）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm每次。3）按压后，双手放松使胸部回弹，胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔。放松时双手不要离开胸壁，保持双手位置固定。4）CPR过程中不应搬动患者，每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成，尽可能减少按压的中断。5）按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童），避免过度通气,错误1肘部弯曲,错误2 按压用力不垂直,错误与正确按压姿势对比图,其它常见的错误,手指也紧压胸壁，易致肋骨骨折按压部位不正确，易致剑突压断而致 肝破裂冲击式按压易骨折且效果差放松时手抬离胸壁无充足的松驰时间按压速度不自主加快或减慢,减压：提高认识、充分
13、减压,减压期胸壁在弹性作用下回弹，在胸腔内形成负压，促使静脉血回流至心脏，从而增加下一次按压周期的前负荷。减压不充分，导致舒张末期胸内压持续升高，会明显降低平均动脉压，升高右房压，进而使脑循环和体循环灌注压明显下降，流入心脏和脑的血流量减少。,A开放气道,去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。,昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道,A开放气道,颈椎损伤患者：托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下
14、颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,普通患者：仰头抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,口对口人工呼吸 球囊面罩呼吸 气管插管,B人工呼吸,口对口呼吸,要点 捏鼻 包口 气匀（1秒）上抬 松手实施口对口人工呼吸前,施救者正常吸气即可,无需深吸气,球囊面罩,单人操作：抢救者位于患者头顶端,使患者头后仰，打开气道，一手中指,无名指和小指放在
15、病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅；拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气（EC手法）。另一手挤压气囊。,心肺复苏BLS(CAB),双人操作：一人双手EC手法持面罩，保持气道开放，另一人双手挤压气囊，通气效果更好。有氧球囊挤压1/3 无氧球囊挤压1/2（500-600ml）挤压时间1秒，见到胸廓扩张。,要 点,1、持续吹气1秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高，如果第一次人工呼吸未能见到胸廓起伏,再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气。2、避免迅速而强力的人工呼吸，过度通气（过多的呼吸或过大的潮气量）会导致胃扩张及反流及误吸等其他的并发症。胃膨胀可
16、使膈肌上抬、限制肺的活动，会增加胸内压，减少静脉回流到心脏，及降低心脏输出及存活率。,要 点,3、按压/通气比 30:2，如果患者有自主循环(比如可触知的脉搏)，单纯通气的频率1012次min，或者每5-6秒吹气1次。4、双人CPR时如果人工气道已建立，人工通气按810次/min频率进行，不需与胸外按压协调，通气时不应中断按压。5、发现病人有自主呼吸时，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊，以免影响病人的自主呼吸。6、复苏期间应提供高浓度氧。,单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时
17、监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,重新评价,电击除颤术,出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系,除颤时间,D（Defibrillation）电击除颤（非同步电复律）,1.适应症：心室颤动、心室扑动、无脉性室速。2.时间：尽可能早，心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。,电除颤能量的选择,双相波除颤仪：150200J单相波除颤仪：一次能量给与360J儿童患者，可以使用2至4 J/Kg的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可以考虑使用2 J/Kg的作为初始剂量。对于后续的
18、电击，能量级别应至少为4 J/Kg，但不超过10 J/Kg或者成人最大剂量,1）体位：患者平卧于病床上，将胸前衣物解开并移走其他异物，特别是金属类的物品，如项链、纽扣等。2）电极板的准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹45层纱布后在盐水中浸湿。3）电极板的位置：一个电极板置于右锁骨内侧正下方，另一电极板放在左乳头的左下方，两个电极的距离至少在10cm以上。4）具体步骤：a.打开除颤器，设置到非同步位置，选择能量并开始充电，充电结束后以1012Kg将电极压于胸前壁上，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻。b.按压放电开关，电击。,除颤器的使用,除颤电极的放置,常规胸骨右缘第二肋间心尖部
19、（腋中线）,除颤后ECG的改变,持续室颤/室速电机械分离心室停搏恢复自主循环,单纯依赖基础的CPR是无法消除室颤并恢复灌注型节律的。为获得最佳的生存机会，此类病人应三管齐下：启动急救系统开始CPR使用AED/除颤仪。如现场有两人或两人以上，启动急救系统与实施CPR可同时进行。,除颤vs胸外按压先后顺序？,盲目除颤？,在无心电监护或心电图诊断的情况下，实施的除颤称为盲目除颤。目前盲目除颤的必要性已不大。因为手动式除颤仪均配备快速显示的监测器。对心脏停搏和无脉电活动（心电机械分离）的除颤会延误CPR的时间。,电击次数：1次vs3次？,1.不建议“连续三次电击方案”。2.可行性：新式双向波除颤器首次
20、电击具有很高的成功率,如首次电击失败,则二次除颤成功可能小3.一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，连续做5组，约2分钟后再次判断心律，确定是否除颤。4.电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短。,心前区捶击可用于有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速），患者进行胸前捶击不应因此延误给予心肺复苏和电击。原因：心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环 并发症：包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。,BLS成功标志自主循环恢复当病人转至急诊室,进入第二阶段,高级生命支持（ACLS）,继续胸外心脏按压、通气与氧供、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压
21、的判断、药物的应用可逆性病因的鉴别诊断,没有足够的证据确定心脏骤停复苏期间放置高级气道的最佳时机。不能改善院外SCA的存活率。如果放置高级气道会中断胸外按压，抢救人员可能要考虑延迟插入气道，直到患者对初始的CPR和除颤无反应或出现自主循环恢复。抢救者如果不能建立首选的气道连接，应有气道管理和通气的第二种（备用）方法。气囊面罩通气可供备用。中断按压时间不超过10s,气管插管,氧 供,给予纯氧氧合血红蛋白饱和度保持在94%至99%，非100%,药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理之后，一旦这些处理进行后，便应尽快建立静脉输液并给予药物。给药途径：1.外周静脉给药2.中心静脉给药3.骨内给药4.气管
22、导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水稀释（5-10ml）5、心腔内注射:只有在紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时才考虑心腔内给药。不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。,心肺复苏用药,药物治疗,肾上腺素CPR期间最常用的心血管活性药物显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的，肾上腺素累积剂量4 mg患者生存可能性较5 mg患者大,腺苷,有脉搏节律规整、稳定的、形态一致的宽QRS波心动过速建议使用。注意：腺苷不得用于非规
23、则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤,胺碘酮,胺碘酮（类抗心律失常药物）的适应证：(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，(2)CPR时，持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用,(3)对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用,(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。,胺碘酮用法：300mg+20-30ml 5%GSiv,复发者重复应用150mg，然后1mg/min维持6小时，后0.5mg/minivgtt,维持24小时，总量不超过2g。,阿托品仍适用于不稳定有症状的心动过缓。不再建议在治疗无
24、脉性心电活动或心搏停止时常规性使用阿托品静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg,阿托品,碳酸氢钠,1、适应：CPR10分钟以上；原有酸中毒；伴有高钾血症2、ACLS恢复的情况下才能应用碳酸氢钠。首次剂量1mmol/kg静注,以后每5min给予0.5mmol/kg(根据动脉血气分析结果调整)。做到“宁酸勿硷”3、因为碳酸氢盐能引起反常的细胞内酸中毒,对多数心脏停搏者是有害的,因此不能滥用。,血管加压素,增加冠状动脉灌注压，增加重要器官血流，增加大脑输氧量用于肾上腺素不敏感者的替代的血管升压药，40u相当于1mg肾上腺素,多巴胺在最低剂量情况下也存在和作用。通常开始时滴注100g/min,逐渐
25、增加剂量直至出现预期结果(尿量增加、心率或心肌收缩性增加、血压上升)或出现副作用(如快速型心律失常)。,其他药物,镁:镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。氨茶碱:在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的,可以考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶碱,但效果不可靠呼吸兴奋剂：对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。只有在自主呼吸功能恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用,心脏起搏无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理有脉搏但有症状的心动过缓患者，且对药物无反应的患者进行经皮起搏如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏,心肺复苏有效的指征,自主心跳恢复:可听到心音，触
26、及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现瞳孔变化:散大的瞳孔回缩变小，对光反射恢复面色、口唇、指甲色泽的变化：发绀转为红润。血压变化：收缩压达8Kpa(60mmHg)以上。脑功能开始好转的迹象:意识好转；肌张力增加；自主呼吸恢复；吞咽动作出现,终止复苏的指标,复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。复苏失败：自主呼吸及心跳一直未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏操作已达30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。特殊情况：溺水、触电、新生儿抢救时间应延长1-2小时。,不宜CPR者,禁忌证 胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形
27、心包填塞 可选择不施救者 疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）,2023/9/8,复苏后处理,CPR2010国际新指南,纠正可逆因素,脑复苏,改善脑灌注：适当应用血管活性药物升高血压。降温：常用物理降温，体温不能低于31。脱水：20%甘露醇、呋塞米、地塞米松等。防止抽搐：异丙嗪、地西泮等。高压氧治疗。,治疗性低温：保护心脑,复苏后轻、中度低温（3234）可改善有目击者的室颤后心脏骤停患者的不良神经系统预后（绝对风险降低16%23%），低温组患者6个月生存率显著改善。对于接受复苏的心脏骤停患者，尤其是接受较长期复苏的患者，应考虑低温治疗。成功复苏后的昏迷患者应充分考虑予以降低体温。,进行复苏时，医务人员施救者需完成许多工作，诸如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成。,团队合作,成人基础生命支持简化流程,Thank you,
