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1、,基础护理技术,第十七章 医疗与护埋文件,第一节 医疗与护理文件的记录和管理,一、医疗与护理文件的记录的意义,有利于信息交流 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据,二、医疗和护理文件记录的原则,及时 准确 完整 简要 清晰,三、医疗与护理文件的管理,文件按规定放置，记录和使用后须放回必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失病人和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区,三、医疗与护理文件的管理,病历排列顺序住院期间病历排列顺序 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录（手术、分娩记录单等 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病历首页 门诊和（或）
2、急诊病历,三、医疗与护理文件的管理,出院（转院、死亡）后病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检验及检查报告护理记录单医嘱单（按时间先后顺排）长期医嘱执行单体温单（按时间先后顺排）门诊病历一般由病人自行保管,第二节 护理文书的书写,导学案例病人张小兰，女，36岁，因腹痛1天，加剧2小时拟“急腹症”入院。问题1.病人住院期间主要的护理文书包括哪些？2.护士应该如何为病人书写各种护理文书？,一、体温单,体温单为表格式，主要由护士填写用于记录病人的生命体征及有关情况，如生命体征、出入量、出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等住院期间体温单排在病历的最前面，以便于查阅,
3、眉栏用蓝（黑）钢笔填写填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日；如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日“住院天数”从病人入院当天为第一天开始填写，直至出院“手术（分娩）后天数”栏用红钢笔填写，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至第10天为止。若在10天内进行第二次手术，则停写第一次手术日数，改写为-0，依次写至第二次手术后10天止,40横线以上用红钢笔相应时间内，纵向顶格填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，除手术不写具体时间外，其余均写出具体时间，采用24小时制，精确到分钟填写要求入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线（占一格），其
4、下用中文书写时间。如“入院-十时二十分手术不写具体手术名称和具体手术时间转入时间由转入病区填写，如“转入-二十时三十分”,体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录体温曲线的绘制体温符号：口温以蓝点“”表示，腋温以蓝叉“”表示，肛温以蓝圈“”表示每一小格为0.2，相邻温度用蓝线相连，体温在粗线上不必连线物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连,体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录体温曲线的绘制体温低于35时，为体温不升，应在35线以下相应时间纵格内用黑（蓝）钢笔写“体温不升”若病人体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新
5、测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”若病人因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单4042横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连,体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录脉搏、心率曲线的绘制脉搏、心率符号：脉率以红点“”表示，心率以红圈“”表示每一小格为4次分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，脉率或心率在粗线上不必连线脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红圈“”。如为肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏脉搏短绌时，需脉搏心率同时测量，
6、在体温单上描绘结果，红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间用用红线填满,体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录呼吸的记录将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用蓝钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写人工辅助呼吸的病人，用黑（蓝）笔在35以下相应时间栏内纵向写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”（卫生部2010病历书写基本规范要求以黑色R表示,底栏底栏的内容包括血压、总入液量、排出量（大便、尿量、其他）、体重、身高、皮试及其他等数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位除皮试阳性用红笔填写（+）以外，其余用蓝（黑）钢笔填写在相应栏内,血压 以mmHg为单位记
7、录方式：收缩压舒张压一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面如为下肢血压应当标注如需一天多次测量血压时，应记录在在危重病人护理记录单上,总入液量、排出量以毫升（ml）为单位每24小时统计一次总量，并将总量填入体温单底栏的“总入液量”和“排出量”栏内注意观察、测量和记录，应保证时间和量的准确所记录的数据为前一日24小时的总出入量,尿量以毫升（ml）为单位记录的是前一日24小时的尿液总量，每天记录1次排尿符号：如为导尿，以“ml/C”记录；尿失禁以“”表示,大便 每24小时统计记录一次，将大便次数或量填写在体温单底栏相应表格内。大便符号
8、未解大便以“0”表示大便失禁或人工肛门以“”表示灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示,其他体重：以kg为单位填入。入院时或住院期间因病情不能测量的病人，应在体重栏内注明“平车”或“卧床”身高：以cm为单位填入特殊用药、腹围、药物过敏试验、管路情况页码：用蓝（黑）钢笔逐页填写,二、医嘱单,医嘱的内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名一般由医生开写医嘱，护士负责执行,医嘱的种类长期医嘱 医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止日期和时间后失效临时医嘱 医生根据病人情况随时决定的一次
9、性治疗或抢救医嘱，包括出院带药，有效时间在24小时以内长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚末执行则失效,医嘱的处理医嘱处理原则先急后缓先临时后长期医嘱执行者须在医嘱单上签全名，对于长期医嘱，有处理医嘱护士签全名后转录到各种执行单中,医嘱的处理长期医嘱的处理 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名护士将长期医嘱单上的医嘱分别打印或抄录至各种执行卡上两人核对无误后，责任护士在长期医嘱单上注明执行时间并签全名各种医嘱执行
10、单交执行护士，护士执行长期医嘱后在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名,医嘱的处理临时医嘱医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名护士应及时将临时医嘱打印或抄录至各种医嘱执行单上两人核对无误后，责任护士在临时医嘱单上注明执行时间并签全名护士执行后在各种执行单上注明执行时间、签全名,医嘱处理备用医嘱的处理长期备用医嘱的处理：按长期医嘱处理，护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，供下一班次参考，每次执行备用医嘱前，应查对上一班次执行时间临时备用医嘱的处理：12小时内有效，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间，签全名。过时尚未执行，则由护士用红笔在该项医嘱执行栏内
11、写“未执行”，并签全名,医嘱处理停止医嘱的处理 医生在医嘱单某项医嘱停止栏注明日期、时间、并签名后，说明该项医嘱已经失效护士应在相应医嘱执行单上或各种卡片上注销相应医嘱，用红笔注明“停止”，同时注明停止日期和时间，签全名同时在医嘱单该医嘱停止相应栏内签全名,医嘱处理重整医嘱的处理 医生重整医嘱，护士应两人核对病人所有的医嘱执行单和各种卡片，核对无误后，在医嘱单上签全名在核对重整医嘱时，如发现以上有新开医嘱或停止原医嘱，处理方法同长期医嘱,注意事项医嘱必须经医生签名后方为有效在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护土应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据
12、实补写医嘱处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱,注意事项对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行医嘱需每班、每日核对、每周总查对，查对后签全名凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名,三、护理记录单,首次护理记录单首次护理记录单是责任护士对新入院病人进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。护理人员通过评估，找出病人存在或潜在的健康问题，提出护理重点，为制定护理计划提供依据内容：包括一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。不
13、同专科可选用不同的首次护理记录单,三、护理记录单,首次护理记录单书写要求采用表格式书写。记录时在留有空白处填写或在符合选项前打“”即可首次护理记录由责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅其他医疗记录等方式获取病人各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项填写首次护理记录要求在本班内完成。如遇到急症手术、抢救等特殊情况，可在病人入院8h内完成。完成后由上级护士审阅、修改、补充并签名，要求24h内完成记录因及时、客观、真实、准确、完整，字迹清晰，避免错别字、简化字首次护理记录单随其他文字资料一并归档,三、护理记录单,护理记录单护理记录是护理人员对住院病人在住院期间的病情观察、护理措施及护理效果的真实、
14、客观、动态的记录护理记录内容包括病情变化及其处理、护理措施执行情况及医嘱执行情况等护理记录可采用文字式或表格式记录，由责任护士实时书写,三、护理记录单,护理记录单文字式护理记录单适用范围：所有住院病人内容与格式：文字式护理记录单内容包括眉栏、页码、记录日期和时间、护理记录内容及护士签名书写要求眉栏内容按真实情况填写日期按“年-月-日”格式填写，相同年份只需在每页起始书写，后需日期只需书写“月-日”。同一天不同时间记录是，后续只需写时间，以24小时制书写，具体到分钟护理记录必须实时，签全名,三、护理记录单,护理记录单表格式护理记录单适用范围：所有住院病人内容与格式：表格式护理记录单内容包括眉栏、
15、页码、记录日期和时间、空格栏、特殊情况记录及护士签名等,三、护理记录单,护理记录单表格式护理记录单记录要求眉栏、日期书写要求同文字式护理记录常规部分书写：体温、脉搏、血压、呼吸等直接在表格内填入相应数据，不需填写单位；其他按病人实际情况填写特殊情况记录：根据医嘱及病情变化，需要测量其他指标，或表格记录中不能清楚表达的情况，可在“特殊情况记录”中描述。护理人员采取的各种护理措施也记录在该栏内空白栏：对于表格中未列出的的项目，可根据专科特点和病人实际需要提出观察重点，在空白栏填写各专科可根据专科特点选用专科护理记录单（表格式）,三、护理记录单,危重病人护理记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需
16、严密观察病情者，须做好特别护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救后的效果适用范围：适用于住院病人，单病情发生严重变化是，必须按危重病人护理记录要求进行记录内容与格式：危重病人护理记录单内容包括病人生命体征、神志、瞳孔、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等,三、护理记录单,危重病人护理记录单记录要求用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括病人姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断、页码等用蓝（黑）钢笔记录，时准确地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出人量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。记录出入量时，除填写量外，还应将颜色、性状记录于病情栏
17、内，并将24小时总量填写在体温单的相应栏内。病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名12小时或24小时将病人的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结病人出院或死亡后，危重病人护理记录单应随病历留档保存,四、护理病历,在临床应用护理程序的过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历护理病历的设计不尽相同，一般包括入院评估表（首次入院记录单）、住院评估表、护理计划单、护理记录单、出院指导和健康教育等,四、护理病历,入院护理评估表（首次入院护理记录单）用于对新入院病人进行初步的护理评估，并通过评
18、估找出病人的健康问题，确立护理诊断主要内容包括病人的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等,四、护理病历,住院护理评估表 为及时、全面掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估评估内容可根据病种、病情不同而有所不同,四、护理病历,护理计划单 即护理人员对病人实施整体护理的具体方案主要内容包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等大部分医院以“标准护理计划”的形式预先编制每种疾病的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等，护士可参照它为自己负责的每一个病人实施护理,四、护理病历,护理记录单 护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录其
19、内容包括病人的护理诊断问题、护士所采取的护理措施及执行措施后的效果等,四、护理病历,健康教育计划 健康教育计划是为恢复和促进病人健康并保证病人出院后能获得有效的自我护理能力而制订和实施的帮助病人掌握健康知识的学习计划与技能训练计划主要内容包括：住院期间的健康教育计划：包括入院须知、病区环境介绍、医护人员概况；疾病的诱发因素、发生与发展过程及心理因素对疾病的影响；可采取的治疗护理方案；有关检查的目的及注意事项；饮食与活动的注意事项；疾病的预防及康复措施等出院指导：出院指导是对病人出院后的活动、饮食、服药、伤口护理、复诊等方面进行指导。教育和指导的方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等,
