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1、胺碘酮临床应用中的问题,胺碘酮制剂特点胺碘酮应用为什么一定要给负荷量胺碘酮为什么心脏不良反应小胺碘酮的应用指征胺碘酮在抗心律失常中的地位胺碘酮应用中的心外不良反应胺碘酮应用中的心血管事件胺碘酮应用中的注意事项,1、胺碘酮制剂特点,胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物（37.3%）高度脂溶性 可达龙（聚山梨醇酯80）-低血压、负性肌力作用静注易发生静脉炎：浓度高，对血管内皮有刺激作用，应选择大静脉 静滴：1mg/min滴速外周小静脉能够耐受,2、胺碘酮应用为什么一定要给负荷量？,分布的有效容积太大（60L/kg），清除半衰期长(30天以上)数周后才能达到稳态分布组织浓度远高于血浓度，心肌浓度高出血浆1050
2、倍主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，肝内脱乙基生成去乙基胺碘酮，经粪便排泄几乎不经肾脏清除（尿排泄1%），血透、腹透不能清除慢性治疗采用最小有效剂量以减少不良反应,推荐的用法和剂量,危及生命的心律失常：150mg/10min，必要时隔1030min重复，到心律失常控制，然后1mg/min静滴6h，继之0.5mg/min 18h，随后按口服的方法给药。室性心律失常：800mg-1600mg/d，分次口服，直到总剂量10g，200mg-400mg/d维持。房颤：600mg-800mg/d，分次口服，直到总剂量10g，200mg/d维持。,3、胺碘酮为什么心脏不良反应小？,类抗心律失常药物作用为
3、主兼具、类药物作用,整体电生理作用：延长心房和心室的动作电位时程 不诱发后除极电位 不增加复极离散钠（类作用）、钙通道阻滞（类作用）、（类作用）受体阻滞钾通道阻滞（类作用）：同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流,胺碘酮有钙通道阻滞作用，但基本不带负性肌力作用,钙阻滞强度小于非吡啶类抗心律失常药物对肥大心肌的钙阻滞作用小于正常心肌延长动作电位时程，其钙阻滞作用被动作电位时程延长所补偿。,胺碘酮有钠通道阻滞作用，但对室内传导基本无影响,不增宽QRS波不增加心室内的不同步收缩不影响心室收缩功能,胺碘酮阻滞延迟整流钾电流，表现QT间期延长，但不发生尖端扭转形室性心动过速，归因于其对多种IK有阻滞，缩小跨
4、壁复极离散。,4、胺碘酮的应用指征,急性应用慢性应用,急性应用,房颤心室率的控制 静注胺碘酮在控制心室率上与地高辛等效，二者均可用于心衰和心脏手术后患者（区别：地高辛无房颤转律功能，胺碘酮可复律）非心衰患者阵发性房颤控制心室率仍用受体阻滞剂或非吡啶类钙拮抗剂。,48h房颤急性复律 常用胺碘酮150mg/10min.静注，1mg/min.6h，0.5mg/min.18h维持，如24h不转复，可行电复律，随后采用常规方法应用胺碘酮：0.2 T.i.d.7d；0.2 B.i.d.7d；0.2 q.d.,持续性室速 尤其发生于急性或陈旧性心梗、各种心肌病、心衰者，静注胺碘酮为唯一首选：150mg/10
5、min，隔10-30min重复应用直到室速中止，再按规范用量静滴维持（0.5-1mg/min）。24h用量不超过2000mg，如静脉用量已达900-1200mg室速仍不中止，即使血流动力学稳定，也建议电转复。,心肺复苏中应用 首选胺碘酮静注，电击除颤，配合胺碘酮（150mg-300mg）静注，提高复苏的成功率。,慢性应用,房颤复律后维持窦律 胺碘酮+ARB/ACEI 或 胺碘酮+受体阻滞剂 维持量：0.2/d，个别0.1/d亦有效,心梗、心肌病、心衰患者有过室速或室颤复苏者都应常规应用胺碘酮 ICD（类推荐）胺碘酮 维持量 与ACEI/ARB或受体阻滞剂合用，有互补加强疗效,非持续性室速或频发
6、室性早搏，发生于心梗、心衰和心肌病患者，也可应用胺碘酮治疗。可见室性心律失常减少，症状改善 未见死亡率降低,5、胺碘酮在抗心律失常中的地位,胺碘酮的器官毒性心外不良反应较多，其应用不断受到挑战和质疑，仅近10余年来广被接受。房颤治疗中受到挑战有普罗帕酮、依布利特、多非利特普罗帕酮在房颤发作时即服有相当转复率（应用共识为无器质性心脏病至少心功能正常者）。依布利特转复快，有效率高，不足是TdP发生率高，无用于远期预防的口服制剂。多非利特口服能有效地复律和维持窦律，其效果与胺碘酮相似或略高，但有一定的TdP发生率，肾功能不全者应用受限。,器质性心脏病（心梗、心肌病、心衰等）中发生室速/室颤，基本推荐
7、用胺腆酮。荟萃分析和循征依据不利于利多卡因，急性心梗中应用利多卡因有一定停搏率，现被胺腆酮替代。,室速/室颤有复发倾向，二级预防推荐应用胺碘酮,6、胺碘酮应用中的心外不良反应,肺毒性：,主诉：咳嗽、气喘多在连续用药3-12个月后出现，亦有1周后出现X线胸片或CT表现为局部或弥漫纤维化肺功能表现弥散功能减退（较用药前降低15%）肺纤维化年发生率1%左右，为药物直接引起磷脂沉着或免疫介导的过敏反应所致。治疗上停用胺碘酮辅以皮质醇治疗，多数病例尚可逆。,甲状腺功能改变：,胺碘酮作用生化标志：抑制T4转向T3，表现T4、rT3、TSH轻度升高，T3轻度降低甲减：T3降低、TSH显著升高（服药前水平3倍
8、以上，5uU/ml），年发生率6%左右，如不能停药可在甲状腺素替代治疗下继续服用甲亢：T3升高，TSH下降(0.1uU/ml），年发生率2%左右宜停药，如停药危及患者生命，则可用糖皮质激素、丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要时也可接受甲状腺次全切除治疗,消化系统不良反应：,肝毒性（肝炎、肝硬化）：表现转氨酶升高，如肝酶高出正常水平2倍以上应停药，年发生率0.6%，胺碘酮致肝硬化很少，但是致死性的。胃肠道反应：恶心、食欲下降、便秘,神经毒性：,表现共济失调、震颤、感觉异常等外周神经病变年发生率0.3%神经毒性与剂量有关，减少剂量就能减轻,其他：,皮肤:蓝灰色改变（面部、眼睛周围）、日光过敏 服胺碘酮者避
9、免太阳直晒眼睛：角膜微粒沉着、光晕（不影响视力，不必停药）视神经病或视神经炎（一旦发生，必须停药）,7、胺碘酮应用中的心血管事件,老年人应慎用，病窦综合征者不宜应用：因造成有症状窦性心动过缓的发生率较高。正常窦房结功能者：造成窦性心动过缓有症状需停药者约2%（无论静注或口服胺碘酮）,静注胺碘酮应监测血压，必要时与多巴胺同时应用（胺碘酮为血管扩张剂）正常人群对血压基本无影响，即使出现低血压也发生在静注时，且多为血容量不足或老年人或有其他附加因素。,心衰加重 慢性心衰应用胺碘酮心衰加重占2%，故重症心衰纠正室速静注胺碘酮不能大意。,心律失常 胺碘酮引起室性心律失常恶化或TdP发生率1%2%，多见于女性。（如伴低血钾、原有QT延长因素者，TdP发生率更高）,8、胺碘酮应用中的注意事项,促室性心律失常作用小，使用安全性高，但心外不良反应多，故应用需有明确指征。一般房早、室早不宜选用对房颤、室速、室颤亦不选为一级预防用药,心外副作用与剂量有关，故应选最小的治疗有效剂量。维持窦律取维持量控制室性心律失常取维持量,长期应用，应定期随访治疗前：检查肝功能、甲状腺功能、X线胸片等服药第一年：三个月随访一次甲状腺、肝功能、X线胸片等服药第二年起：每半年随访一次以及时发现不良反应,谢 谢!,
