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1、冠心病的危险因素与健康教育,左主干,回旋支,前降支,右 冠,冠状动脉解剖图（正面观）,冠心病,动脉粥样硬化的发展进程,最具特征性的改变,病理生理机制,心肌细胞,影响心肌供氧量因素一 冠脉血流量 1.灌注压 主动脉压力（舒张压）心动周期（舒张期）2.冠脉血流阻力（冠脉血管口径）3.代谢调节（局部代谢产物调节）二心肌摄氧率、动脉血氧含量（动静脉氧分压）,矛盾,影响心肌耗氧量的因素心肌收缩力心率心室壁张力 前负荷(容积)，后负荷(压力)，心肌顺应性(心室舒张和收缩能力)代谢因素,供应 需求,心肌暂时性缺血缺氧,室内压,室内容积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,心律失常
2、,心肌缺血,胸 痛,左室收缩功能失调,灌注压,血流量,侧支循环,冠心病的危险因素,主要危险因素,年龄,性别 男女=2:1,多见于40岁的人,雌激素的抗动脉粥样硬化作用,冠心病的危险因素,主要危险因素,血脂异常,高血压,血管内膜损伤脂质渗入,高胆固醇6.76mmol/L低密度脂蛋白4.42mmol/L高甘油三酯HDL:总胆固醇0.3g/L,冠心病的危险因素,主要危险因素,5倍！血管收缩COHgb,冠心病的危险因素,主要危险因素,血液中糖基化的LDL增高，经其受体途径的讲解代谢受抑制血管内膜损伤常伴有脂质代谢异常,冠心病的危险因素,次要危险因素,缺乏运动,超过标准体重20%BMI24腰围：女80厘
3、米 男85厘米,高血压、高血脂、糖尿病,运动调节和改善血管内皮功能促进CHD患者冠脉侧支循环的建立,冠心病的危险因素,次要危险因素,A型性格！争强好胜竞争性强,职业和性格,冠心病的危险因素,次要危险因素,饮食饮酒避孕药,遗 传,高热量高胆固醇高动物脂肪高糖微量元素摄入改变,改变凝血机制促进三高,冠心病的危险因素,新发现的危险因素,同型半胱氨酸增高 胰岛素抵抗增强 纤维蛋白原增高 病毒、衣原体感染,控制危险因素的临床益处,降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院/医疗费用改善生活质量,冠心病的健康教育 疾病知识指导,讲解疾病的病因、病理、预后,冠心病的健康教育 改变生活方式,健康饮食
4、,定期运动,减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,健康饮食控制总热量低胆固醇、低脂低盐少糖,冠心病的健康教育 改变生活方式,冠心病的健康教育 改变生活方式,健康饮食少吃富含饱和脂肪酸的食物脂肪摄入总热量的30%（动物性脂肪10%)少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品尽量用花生油、豆油、橄榄油或菜籽油烹饪，每人每天少于25g减少胆固醇的摄入每天摄入量小于200毫克；少吃动物内脏、虾蟹、蛋黄减少盐的摄入每日食盐小于6克,冠心病的健康教育 改变生活方式,健康饮食多吃豆类、水果、蔬菜、鱼,冠心病的健康教育 改变生活方式,健康饮食少吃肥肉、内脏、鱼子油炸食物蛋黄(一周三个),冠心病的健康教育 改变生活方式,
5、健康饮食餐桌上的“红、黄、绿、白、黑”红：红酒、西红杮、红辣椒黄：胡萝卜、红薯、玉米、南瓜、西瓜绿：绿茶、深绿色蔬菜白：燕麦片黑：黑木耳,冠心病的健康教育 改变生活方式,健康饮食避免暴饮暴食餐,冠心病的健康教育 改变生活方式,控制体重理想体重（公斤）=身高（厘米）-105体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方BMI=Kg/m2（正常值为20-24）减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤健康饮食适当运动,冠心病的健康教育 改变生活方式,规律运动减少疲乏、减轻体重、降低血压选择合适的运动类型，注意运动量每周至少5天、每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天
6、不运动散步、跳舞、家务劳动全身有氧运动：游泳、骑自行车推荐每天快步走6000步,速度是每分钟100步如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动,冠心病的健康教育 改变生活方式,吸烟可慢性增加心梗发生的几率使血液中凝块更易形成产生一过性血压升高使高密度脂蛋白减少,戒烟小贴士想抽烟时采用替代品尽可能使自己忙碌一些空闲时可做有氧运动等,戒烟,冠心病的健康教育 改变生活方式,戒烟,1.劝告所有吸烟者戒烟 每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟，进行随访；转至戒烟专业部门或给予药物治疗；在工作地点或家中避免被动吸烟2.避免环境中二手烟的危害,冠心病的健
7、康教育 改变生活方式,每天少于15克酒精,控制生活压力精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响缓解压力的办法：合理安排一天的时间 适应环境、保持乐观豁达的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐多与家人、朋友、医生交流如心理调节不能缓解，应及早药物干预,冠心病的健康教育 改变生活方式,冠心病的健康教育 避免诱因,避免过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激 体内儿茶酚胺释放增多，心率加快，心脏负担加重，诱发和加重病情,冠心病的健康教育 病情监测,教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法停止活动、原地休息舌下含服硝酸甘油警惕心肌梗死服用硝酸甘油后胸痛不能缓解心绞痛发作次数频繁
8、、程度加重、时间延长,冠心病的健康教育 用药指导,指导病人按医嘱正确用药了解主要药物的作用和不良反应学会观察药物疗效和不良反应,冠心病的药物治疗,调节血脂药物的选择,一.高胆固醇（TC）血症二.高甘油三酯(TG)血症三.低HDL-C血症-治疗性的生活方式改变，选药待定四.混合型血脂异常-以TC升高为主：首选他汀类药-若TG500mg/dL：首选贝特类或烟酸类药先降低TG-如TG500mg/dL仍将LDL-C达标作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。,调节血脂药物,他汀类药物羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂代偿性增加肝细胞表面LDL-C受体，加速LDL的清除非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮
9、功能，推动了他汀类在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用,他汀类药物的不良反应转氨酶升高：这类药物主要通过肝脏的细胞色素P450酶系代谢，在存在基础肝脏病变的患者（包括脂肪肝），用药后常引起转氨酶的轻度升高（低于正常值的2倍），一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关,调节血脂药物,他汀类药物的不良反应肌肉症状、肌酶谱升高：为少见的副作用，但如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解综合症。发生机制尚不肯定，可能与药物的代谢受抑，血药浓度升高有关。为避免其发生，一般认为不应该将他汀类药物与贝特类药物合用。用药早
10、期应注意观察肌酶谱和肌肉症状，一旦出现，应追究其原因，并考虑停药,调节血脂药物,调节血脂药物,他汀类药物用药护理饮食控制为基础按医嘱睡前给药监测肝功能和肌酸激酶，一般3个月一次观察有无肌肉酸痛等表现，若感到肌肉酸痛、无力等情况应及时医生联系,烟酸类不良反应 如烟酸、阿昔莫司 A、消化道刺激症状 加重或诱发溃疡 B、皮肤症状 潮红、瘙干燥、色素沉着 C、肝肾功能异常 血尿酸增多，糖耐量降低,调节血脂药物,抗栓治疗,抗血小板治疗抗凝治疗,抗血小板治疗,抑制血小板粘附和聚集，防止血栓形成目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林ADP受体拮抗剂：氯吡格雷血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂：
11、替罗非班,抗血小板治疗,对诊断为CHD的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂,阿司匹林的副作用：对胃粘膜有直接腐蚀作用：可引起胃炎、胃溃疡，甚至发生胃出血或胃穿孔出血：可引起皮肤黏膜出血、牙龈出血过敏反应：皮疹 长期服用可引起药物性肝炎、肾脏损伤、痛风、严重者还可导致肝、肾功能损害对外科手术的影响：必须停用阿司匹林一周以上,抗血小板药物,氯吡格雷的不良反应肝酶升高 粒细胞缺
12、乏和/或血小板降低 皮疹 出血倾向,抗血小板药物,用药护理防出血避免用锐器抠鼻、掏耳朵等每日观察大小便颜色和皮肤延长穿刺处按压时间观察有无出血征象服药期间注意检测血象，肝、肾功能，最初3个月内每2周一次，以后每2-3个月一次,抗血小板药物,抗凝药物,低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物,抗凝药物,低分子肝素的不良反应观察防出血警惕过敏反应,抗心绞痛药物,硝酸酯类受体阻滞药钙离子拮抗剂,硝酸酯类药物,通过扩张静脉系统降低心脏前负荷和心肌耗氧量，并可以扩张冠状动脉目前应用于临床的主
13、要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯和单硝基山梨醇酯,头痛、潮红：为硝酸酯类药物使用的常见副作用，为药物的扩血管作用所致，为药物在体内发挥作用的表现。多发生在用药的早期，坚持用药症状可以减轻并逐渐消失心动过速：为药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致硝酸酯耐药,硝酸酯类药物的不良反应,低血压：静脉给药时容易发生，硝酸甘油引起的低血压多见，二硝基山梨醇酯静脉给药较少引起低血压。小剂量起始，逐渐增量，密切观察血压变化可以大大减少低血压的发生。在血容量不足或合并使用其它扩血管药物或大剂量利尿剂时，口服给药也可以引起体位性低血压。此时应考虑减少利尿剂或扩血管药物的剂量,硝酸酯类药物的不良反应,正确服用硝酸甘
14、油,1、心绞痛发作时、应立即停止活动，坐下或躺下休息，取出硝酸甘油片1片（每片0.30.5毫克）舌下含服，1至2分钟后心绞痛即可缓解，药效可维持30分钟。如果5分钟后疼痛仍无缓解，可再含服1片，一般不超过三次。如数分钟后仍不见效，则应速请医生诊治或拨打 120急救电话。,正确服用硝酸甘油,2、舌表面有舌苔和角化层，很难吸收药物，正确的舌下含药法是将药片咬啐后置于舌的下方。口腔干燥时，可饮少许水，以利药物的吸收。因此，心绞痛发作时，要采取舌下含药而不是舌上面含药。,正确服用硝酸甘油,3、患者在采用舌下含药法时，最宜采取半卧位。因为半卧位时，可使回心血量减少，减轻心脏负担，使心肌供氧量相对满足自身
15、需要，从而缓解绞痛。如果病人平卧位，会使回心血量增加，心肌耗氧量也增加，从而使药物作用减弱，起不到良好的止痛作用。4、病人不宜在站立时舌下含药，否则会因血管扩张，血压降低，导致脑血管供血不足而发生意外。,(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月(2)失效：a.无疗效 b.无头胀感 c.舌下无麻剌感或烧灼感(3)发作前数分钟用药效果最好,硝酸甘油的用药护理,(4)患者取卧位或坐位含服，防低血压(5)出现诱因应预防给药(6)静脉用药时，随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速,硝酸甘油的用药护理,受体阻滞剂分类,非选择性（1、2受体阻滞剂）：普奈洛尔（心得安）选择性1受体阻滞剂：美托洛尔（倍他乐克）
16、1、受体阻滞剂：卡维地洛,临床应用,用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少对伴有心律失常及高血压者尤为适宜对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩用于心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死亡率,-受体阻滞药,有效量个体差异较大，应从小剂量开始 久用停突然药时，病情易反复 应逐渐减量 与降糖药合用出现低血糖不易恢复,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、外周血管病、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,-受体阻滞药,注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,-受体阻滞药用药护理,准确给药教会病人自测脉搏，每分钟50次缓慢改变体位监测血压，血压控制在90-130/60-80mmHg为宜观察不良反应,冠心病的健康教育 定期复查,查心电图、血糖、血脂等,冠心病的健康教育 洗澡注意事项,洗澡时告知家属不在饱餐或饥饿时洗澡水温适中时间不宜过长门勿上锁,谢 谢,
