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1、,冠心病高危患者的强化降脂治疗,血脂学回顾：对他汀类药物的认识,一系列经典他汀研究证明，他汀类药物比其他降脂药物更显著地降低心血管事件危险性他汀带来如此显著的临床获益，很大程度上归功于对LDL-C的降低,Topol EJ.N Engl J Med.2004;350:1562-1564.,NCEP ATP III中LDL-C目标值,NCEP ATP-III.JAMA 2001;285:2486-2497.,LDL-C目标值还可以更低吗？,2520151050,冠心病事件百分比（）,LDL-C mmol/L(mg/dL),2.3(90),2.8(110),3.4(130),3.9(150),4.4
2、(170),4.9(190),5.4(210),4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二级预防一级预防,辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀,S=他汀治疗组 P=安慰剂治疗组,Kastelein JJP.Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.,观点一：基线LDL-C125mg/dL降脂治疗不再有效,安慰剂,普伐他汀,CARE研究：基线值LDL-C125mg/dL的患者,主要冠脉事件发生率（）,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,3,
3、4,5,随访年数,3,P=0.85,Frank M.Sacks,et al.N Engl J Med 1996;335:1001-1009.,观点二：胆固醇水平无明显升高的患者降脂治疗依然获益,25,20,15,10,5,0,2.3,(90),2.8,(110),3.4,(130),3.9,(150),4.4,(170),4.9,(190),5.4,(210),4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二级预防,一级预防,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,立普妥,1.8,(70),1.
4、4,(50),ASCOT-P,ASCOT-S,HPS-P,冠心病事件百分比（）,LDL-C mmol/L(mg/dL),S=他汀治疗组P=安慰剂治疗组,修改自Kastelein JJP.Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.,HPS-S,冠心病风险与LDL-C关系曲线延伸的三种可能,5,10,15,20,30,25,50,70,90,110,130,150,170,190,4S-S,HPS-S,CARE-S,LIPID-S,HPS-P,CARE-P,LIPID-P,4S-P,?,S=他汀治疗组P=安慰剂治疗组,辛伐他汀,普伐他汀,冠脉事件发生率,（）
5、,LDL-C(mg/dl）,冠心病高危患者的风险显著升高,死亡/非致死 MI(%),随访月份,不稳定心绞痛/非Q波 MI(FRISC II),16,12,8,4,0,2,4,6,8,10,12,稳定心绞痛(SAPAT),Wallentin L et al.Lancet 2000;356:916.Juul-Moller S et al.Lancet 1992;340:14211425.Shepherd J et al.N Engl J Med 1995;333:13011307.,一级预防(WOSCOPS),冠心病高危患者降低LDL-C至更低水平能有更多获益吗？,最新的证据,REVERSALPR
6、OVE IT,REVERSAL试验设计,立普妥 80mg,入选患者：冠心病患者,655患者,普伐他汀 40mg,18个月,分支反应,IVUS,主要终点:通过IVUS测定的斑块体积变化的百分数,IVUS,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.,为什么用IVUS来评价？,外膜,中层,外弹力膜边界,内膜,导管,腔,导丝,导丝影,IVUS:正常与病变血管的解剖,偏心病变,正常血管,同心病变,IVUS与QCA的比较,REVERSAL结果：血脂水平变化,*P0.001 vs 普伐他汀,立普妥80mg使LDL-C平均降低至79mg/dL,-40,-30,
7、-20,-10,0,10,立普妥 80mg,-50,距基线值的改变(%),TC,LDL-C,TG,HDL-C,普伐他汀40mg,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.,REVERSAL结果：CRP水平改变,-36.4*,立普妥,-5.2,普伐他汀,自基线值改变,*P0.001 vs 普伐他汀,-40,-30,-20,-10,0,CRP 水平自基线的改变,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.,立普妥阻断动脉粥样硬化进展,进展,逆转,2.7%*,-0.4%#,普伐他汀40mg,立普妥 80
8、mg,与基线相比有显著进展P=0.001,#与基线相比无显著差异P=0.95,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.,LDL-C降低与斑块体积改变的关系,20,斑块体积改变,mm3,LDL-C改变百分比,15,10,5,0,-5,-15,-20,普伐他汀组(n=249),立普妥组(n=253),服用普伐他汀的病人，即使LDL-C降低50%，仍然显示疾病进展,任意LDL-C降低水平，使用立普妥者的疾病进展都比使用普伐他汀者缓慢,虚线显示均值的 95%置信区间的上下限,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:10
9、71-1080.,LDL-C改变百分比,REVERSAL结论,从影像学角度证实大剂量立普妥强化降脂可停止或阻止动脉粥样硬化进展，而既往一般性降脂仅减慢病变进展速度，证明冠心病是可防(Preventable)可逆转（Reversible)的疾病,最新的证据,REVERSALPROVE IT,PROVE IT研究背景,使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有定论第一项在临床终点上两个他汀直接对比（head-to-head）的研究 由施贵宝和三共公司赞助按照原设计，是非劣势试验，目的在于证明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀类研究推断，PR
10、OVE IT研究4000例的病人数，2年的观察时间，很可能得出非劣势成立的结论,PROVE IT研究目的,急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？强化降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL-C降至95mg/dL）带来更显著临床获益？,PROVE IT试验设计,ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀每日40mg,立普妥每日80mg,155天后随访调查,加替沙星400mg/天10天/月,加替沙星400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂,ASA+标准治疗,第30天随访调查，其后每四个月随访调查，
11、平均随访两年，最少18个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Christopher P.C annon,et al.Am J Cardiol 2002;89:860-861.,PROVE IT：LDL-C自基线值的变化,LDL-C（mg/dl）,随访时间,120,100,80,60,40,20,0,基线,30天,4个月,8个月,16个月,研究结束,立普妥80mg,普伐他汀40mg,P0.001,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10,21,49,PROVE IT：主要终点事
12、件的降低,16,P=0.005,立普妥80mg,普伐他汀40mg,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,PROVE IT：各终点事件的降低,全因死亡,冠心病死亡,心梗,死亡或心梗,血管重建30天,需入院治疗的不稳定性心绞痛,脑卒中,风险降低（RR）,28,30,13,18,14,29,-9,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,立普妥80mg更好,普伐他汀40mg更好,立普妥强化降脂30天时主要终点即出现临床获益,30天,90天,180
13、天,随访结束,风险降低（RR）,17,18,14,16,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,立普妥80mg更好,普伐他汀40mg更好,Christopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.,PROVE IT结论,与标准降脂治疗（普伐他汀40mg/日）相比，对近期有急性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（立普妥80mg/日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生。早期、持续地降低LDL-C至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组：LDL-C中位数水平降至62mg/dl）能使这些患者获益。立普妥强化降脂在治疗早期（30天）即显示获益 80mg立普
14、妥治疗将LDL-C降至明显低于AVERT、MIRACL和REVERSAL试验的水平，效果快而明显，且未见安全性问题,强化降脂安全性同样出色,普伐他汀 40 mg(n=327),立普妥 80 mg(n=327),2/316(0.6%),2/311(0.6%),AST 3倍正常上限,5/316(1.6%),7/311(2.3%),ALT 3倍正常上限,0/316(0%),0/311(0%),CK 10倍正常上限,*肝酶和肌酶升高发生率两组均低，且两组无显著差异,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.,REVERSAL研究安全性,强化降脂安全性同
15、样出色,Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10.,PROVE IT研究安全性,*他汀类药物肝酶增高为剂量依赖性，剂量增加，肝酶增高的比例增加,Pasternak RC,et al.JACC 2002;40:567-72.,立普妥强化降脂的理想选择,疗效安全性,CURVES:立普妥降LDL-C疗效最强,显著低于立普妥 10 mg(P0.02)显著低于立普妥 20 mg(P0.01)显著优于相当剂量的其它他汀(P 0.01)表中未显示降脂作用不同对临床结果的影响,Jones P,et al.Am J Cardiol.1998;8
16、1:582-587.,-50,-40,-30,-20,-10,剂量(mg),-60,20,40,80,10,洛伐他汀（40mg bid),*,*,*,*,*,*,辛伐他汀,普伐他汀,*,氟伐他汀,LDL-C平均变化,立普妥80mg其他他汀无法达到的强化降脂作用,Circulation,2000;101:207.,20 40 80-32%-41%4-8%-15-25%,立普妥20mg强化降脂显著优于辛伐他汀40mg,0,-10,-20,-30,-40,-50,立普妥,辛伐他汀,普伐他汀,10mg,20mg,40mg,LDL-C降低比例（）,*,与立普妥 10mg相比P0.02,Jones P,e
17、t al.Am J Cardiol 1998;81(5):582-587.,10mg,20mg,10mg,20mg,40mg,*,#,#,#,#,#与立普妥 20mg相比P0.01,*,ALT/AST 升高的发生率极低,1.0,病人(%),0.8,0.6,0.4,0.2,0,10 mg,20 mg,0.13%,0.12%,Newman CB,et al.Am J Cardiol.2003;92:670-676.,肌痛的发生率与剂量无关,立普妥,出现肌痛的患者比例,Newman CB,et al.Am J Cardiol.2003;92:670-6.,结论：强化降脂，更多获益,不同他汀直接对比（Head to head）研究显示，相对于标准降脂治疗（以往RCT证实对冠心病一级/二级预防有效的剂量），强化降脂治疗为冠心病患者，特别是高危（比如ACS）患者带来更多益处REVERSAL和PROVE IT再次证实，大剂量立普妥强化降脂将LDL-C降到远低于现有指南建议的目标值水平（REVERSAL 79mg/dL;PROVE IT 62mg/dL），对患者是有益的，也是安全的（Lower the better）对于ACS这种高危患者应及早应用和足量应用他汀类药物早干预，早获益；充分干预，更大获益。实现双有效有效药物+有效剂量由于疗效和安全性出众，大剂量的立普妥是强化降脂的理想选择,谢 谢,
