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1、肝脏少见病变和征象 CT读片,多发FNH 25%门脉期等密度,分叶肿瘤网状强化-中心瘢痕及纤维分隔,肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，实际上并非真正的肿瘤(对局限血管异常的增生反应)。多见女性 病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，虽无包膜，但与周围组织界线清楚，肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管 临床表现一般无症状。可表现为腹部肿块，少数病例可自发性破裂而大出血,2.CT表现：（1）平扫：肝内低密度或等密度改变，边界清楚。当中心存在纤维性疤痕时(35-65%3CM)，可见从中心向边缘呈放射状分布之低密度影像为其特征（2）
2、增强：可为动脉期高密度,均匀强化;门脉期及延迟像呈等密度（3）瘢痕在动脉期密度低,门脉期及延迟像强化鉴别其他高血供病变:血管瘤、肝癌、腺瘤、高血供转移,腺瘤又名肝细胞腺瘤，常为单个，圆球形，与周围组织分界清楚，主要发生在生育期妇女，与长期口服避孕药关系密切。偶见于男性，也与服用合成激素有关。平扫密度与正常肝实质接近或略低，边缘清晰，呈球形(偶见脂肪和出血)；增强扫描显示富血管肿瘤的特点，动态扫描早期病灶密度均匀增强(不均匀强化需穿刺及追随),和正常组织对比十分清楚，随后病灶密度下降，与正常组织成等密度，延迟扫描变成低密度。如病灶中心有出血，表现为更低密度并不强化,女，26岁。已婚。体检发现。乙
3、肝表面抗原阴性，AFP阴性。病理结果:肝腺瘤（患者有服避孕药的病史,但不经常服）,动脉期见多发高密度病灶 门脉期腺瘤呈等密度改变,小腺瘤80%均匀强化，边界清。（除非伴出血和脂肪沉积）大腺瘤可不均匀，表现特异性差鉴别诊断:纤维板层HCC、FNH、富血供转移瘤。纤维板层HCC 所有病灶不均匀强化，腹腔淋巴结大(65%)、血管及胆管侵犯等FNH不恶变、不出血，不需治疗。平扫及门脉期与肝脏等密度富血供转移瘤几乎不可能鉴别。观察其他器管（肾、胰腺、甲状腺、乳腺等）多发，平扫及延迟期低密度,平扫见中心钙化,低密度病灶内见高密度出血灶,病灶内脂肪成分显示多发低密度,纤维板样HCC边界清楚的高密度灶,中心低
4、密度瘢痕灶内见星芒状钙化心膈旁见肿大淋巴结,肾癌肝转移,29岁,自身免疫性肝炎肝硬化,动脉高血供病灶,门脉期等密度,34岁妇女,门脉阻塞疾病病变均匀显著强化箭头是示病灶周围低密度环肝脏不均匀、斑块状增强，IVC细小-肝尾叶肥大门脉高压特征：曲张静脉及腹水,布-加综合征肝静脉阻塞肝细胞生长因子增多(门脉血供下降)富血管结节自身免疫性肝炎肝硬化-肝微循环紊乱-富血管结节鉴别:普通再生结节(门脉供血,门脉期强化)肝癌-发生率低(0.5-6.4%).穿刺及追随,平扫层厚层距5毫米,增强动脉期层厚层距5毫米,增强静脉期层厚层距5毫米,增强延时8分钟层厚层距5毫米,此例没有肝癌结节的典型早进早出的血供特点
5、，AFP阴性，故小肝癌不首先考虑；但其又无典型的肝海绵状血管瘤的强化特点 肝内结节大多为圆形或类圆形，而本例形态不规则，且各期强化均未见到明显的强化，这一点是很不符合肿瘤性病变的，更加符合为慢性炎症或瘢痕组织。低密度影各期无强化，代表其内无或乏血管，除囊肿或囊性病变外，最常见的病理学基础是各种原因引起的纤维组织增生，常见于病史很长的炎性肉芽肿、炎性假瘤等，纤维化的血管瘤也是其一,直径小于2公分的血管瘤的强化表现是很复杂的：部分病灶早期强化，从边缘开始；部分病灶中心强化；部分中心与边缘同时强化；部分强化不明显，低于正常肝实质，延时有较强的强化充填；个别始终无强化，此类血管瘤，往往管壁很厚，管腔很
6、小，造影剂难以进入，病理报告为厚壁型血管瘤，或者病灶血管管腔间隙基本为纤维组织或基质充填，造影剂不能进入，病例报告为纤维性血管瘤,血管平滑肌脂肪瘤肾脏多见,肝脏少见.良性肿瘤,含三种成份:平滑肌细胞、厚壁血管、成熟脂肪平扫见软组织成份（血管平滑肌）和低密度区（脂肪）,增强CT显示肝脏脂肪假性肿块(网膜填塞)假性肿块是术后常见发现,不均匀增强肝癌中见斑片状脂肪沉积小于.高分化通常伴弥漫性脂肪改变，见于小与腺瘤均匀脂肪沉积相反，大脂肪沉积为斑片状,转移癌内脂肪灶少见.胃肠道类癌,肢体脂肪肉瘤术后肝转移,脂肪肉瘤肝转移仅占10%。多数肝脂肪肉瘤为转移性，原发仅见于个案报道,多发腺瘤脂肪沉积 肝腺瘤可
7、见脂肪沉积,增强CT示脂肪为主的肿块,边缘及中心钙化腹腔畸胎瘤侵犯肝脏原发畸胎瘤罕见,多为腹腔及腹膜后侵犯,诊断依据-三种胚胎成份:脂肪、液体、钙化,CT平扫示不均匀含脂肪病变病理诊断为肾上腺寄居肿瘤(HART肾上腺皮质细胞异位集聚).镜下观察含脂肪及富血管CT可见脂肪是其特征无论影像和组织分析,HART与血管平滑肌脂肪瘤及含脂HCC很难鉴别,含脂肝肿瘤包括一组具有特征性组织和影像改变的多种病变在肝脏病变内发现脂肪对鉴别很重要，将病变脂肪沉积特点结合其他影像特征可缩小鉴别范围,主诉：反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月。既往：咯过一次血。1多浆膜腔积液胸水、腹水、心包积液，双下肺可见压迫
8、性肺不张。2肝脏右叶占位性病变3脾脏肿大,肝脏病变呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描各期均未见明显的强化，表示该病变血供很少甚至近于无血供。用常见的原发性肝癌、血管瘤、转移瘤以及不常见的局灶性结节增生、腺瘤等不能解释。参考病灶强化后的密度变化，鉴于纤维组织病变有强化缓慢且轻的特点，考虑为炎性假瘤或者机化的血管瘤的可能。转移瘤在门脉期和实质期通常都有明显的环状增强，代表肿瘤边缘富有血供的肿瘤组织，而本例没有。其次，牛眼征并不是转移瘤的特异性表现，尤其在本例病人，没有原发癌瘤证据、肝内病变单发也为不支持之处。肝脓肿可以排除，因为没有看到环状强化，另外病灶内的密度也非液
9、性，更重要的是在增强后，病变内部的密度有增高，不是脓液的特点。影像上分析这个病例肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，虽然呈牛眼样表现，但增强扫描病灶强化轻微（几乎不强化），表示该病变血供很少，不支持肿瘤，而提示慢性肉芽肿，中心低密度区考虑坏死；,胸腹水和心包积液，量都不是很多，引 起多浆膜腔积液的原因是什么呢？是低 蛋白血症引起的吗？是否有自身免疫性疾病？是否由于心脏 功能衰竭引起？结合影像学表现患者有 无心脏病变？肝脾肿大也为全身系统性疾病的表现。这些需要结合临床和实验室资料进行综 合分析 穿刺结果是肝脏结核性肉芽肿,肝脾多发大小不一低密度灶,无特异性,穿刺结果为结核 对缩有怀
10、疑结核者均应穿刺,男，50岁，上腹部胀，恶心一年余,囊壁钙化(50%).子囊(70%),肝实质周边部及其周围、腹腔内见多发大小不等边界清晰囊状影，部分融合成簇状；囊壁光滑，内有纤细间隔，壁及间隔似有钙化；脾实质亦见一小囊状影。荷叶征,可见气泡和周围水肿,阿米巴脓肿增强CT示肝右叶一边界清楚、分叶状、囊性包块。箭头示病灶厚壁强化特征表现为3-15MM厚壁伴外周水肿区,中心脓腔可有多发分隔或碎屑、液平、气泡及出血多数病例与化脓性脓肿很难鉴别,须结合临床,化脓性小脓肿多发、边界清楚低密度病变可见边缘轻度强化和周围水肿,与囊肿相区别,弥漫粟粒型微脓肿由葡萄球菌,见于败血症患者,多同时累及肝脾,白血病患
11、者伴真菌感染动脉期-高密度灶,静脉期-未见病变,数周后CT动脉期-病灶数量增多,形态改变,炎性病变-动脉期短时肝实质强化(充血和门脉血流淤滞)影像表现随患者状况和治疗情况有所不同动脉期扫描十分重要,囊性原发肝癌,箭头示实性强化结节,囊性转移灶,富血管转移灶坏死囊变(神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）囊性转移灶-粘液腺癌（结肠、卵巢癌等）卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。,肝脏胰源性假囊肿,急性胰腺炎后三周肝左叶5CM囊性病变，密度均匀，边界清,可见包膜,主要见于肝左叶（液体由小网膜囊延伸至肝胃韧带窝），正确诊断需结合临床及其他胰腺炎影像特征。有时急早期时因出血和坏死碎屑存在，液体密度
12、稍高，边缘不甚清晰,胆道错构瘤病理:起源胚胎胆管,散在分布于肝实质,与胆道无沟通CT平扫;全肝分布多发囊性低密度结节.小于1.5CM,与多发单纯囊肿相比外形不规则,多数不增强,MRI 小于1.5CM病变,与胆道不沟通CTMRI上所有小囊性病变(小于1.5CM),未累及肾脏者都应考虑胆道错构瘤诊断.MRI更好,尾叶肥大,右叶周围低密度,尾叶相对高密度(假肿瘤征),增强CT更清楚显示肝内胆管扩张,右后叶萎缩,原发硬化性胆管炎,影像特点:尾叶假肿瘤证;肝外形分叶状;肝 内外胆管不规则多发狭窄、扩张。胆管扩张呈细长状鉴别诊断：CAROLI DISEASE-胆管囊状扩张复发性化脓胆管炎：肝内胆管中央扩张
13、外周骤 然变细，石头近远端均扩张,放射性肝损害,急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎T2加权像示肝肿大伴门脉周围水肿,血管内皮细胞瘤:又称血管肉瘤或恶性血管内皮瘤,是1种肝血窦壁细胞异形增生所形成的原发性恶性肿瘤,它虽然是血管源性恶性肿瘤最常见的1种,但仍是肝脏罕见肿瘤。本病多见于儿童或老年人,一般认为与肝硬化,尤其是粗结节型,特别是血色病性肝硬化及某些致癌物如氟化乙烯、二氧化钍等有密切关系.临床表现为不明原因的肝肿大或肝内肿块,伴有一些消化道症状。本病恶性度高,多在1年内死亡,肿瘤从大体上可分为4型:弥漫性微结节型、多结节型、巨块型,以及多结节和巨块混合型。CT扫描常表现为:(1)肝脏体积增大,肝
14、脏内多发低密度病灶、境界较清楚,如有新鲜出血时可见高密度区;(2)增强扫描早期病变边缘明显环状强化,随时间延伸,病变中心也呈轻度强化,但仍为低密度;(3)增强扫描后期仍呈低密度,坏死囊变区始终不强化。基本符合以上表现,但病灶内未见新鲜出血;结合病史中无原发病,可排除转移性肿瘤;患者AFP正常、无肝硬化表现,基本可排除原发性肝癌;延迟扫描病灶内未见对比剂充填,无典型的多发海绵状血管瘤表现,应考虑到本病的可能,但确诊仍需活检病理确诊,门脉右支阻塞,灌注异常,解剖变异致暂时性肝密度差异异常血供（包膜静脉、异常胃右、迷走胆囊静脉）常见位置：胆囊窝、肝门前、邻近囊状韧带和包膜下平扫：示局灶脂肪浸润改变,肝动脉-门脉分流,先天、外伤、肿瘤及非特异因素,楔形外周、包膜下，肝动脉及门脉早期显影，门脉期呈等密度呈结节状外形不规则小分流不易与小肝癌区别,肝动脉门静脉分流动脉期外周门脉显影门脉周围支显影，门脉主干、肠系膜静脉未显暂时、外围、楔形强化边缘支,谢谢！,
