慢性肾衰竭一体化治疗.ppt

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1、延缓慢性肾衰竭进展的综合措施,慢性肾脏病(CKD)定义,经过肾活检或检测损伤标志物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(GFR)持续60ml(min.1.73m2)3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣检查异常或肾脏影像学异常。,慢性肾脏病分期,慢性肾衰竭(CRF):是指各种慢性肾脏病持续进展,引起肾单位和肾功能不可逆地丧失,最终出现以代谢废物潴留,水、电解质、酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。在原发性肾病中以慢性肾炎最常见,在继发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤维化。,K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义,肾衰竭:指GFR1

2、5ml/min/1.73m2,此时常伴有尿毒症的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗(透析或移植)来治疗GFR降低的并发症,否则患病率、病死率将升高。该值的界定是人为的,将随着肾替代治疗的发展而改进。终末期肾病(ESRD):指接受透析和肾移植的患者,而不管GFR水平。,延缓慢性肾衰竭进展的综合措施,目的:延缓肾功能损害的进展;减少合并症;提高生存率、生活质量;促进患者回归社会生活。含义:一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体,从早期预防、延缓其进展,到晚期的肾脏替代治疗,实施一体化防治;二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。,依据慢性肾脏疾病的分期开展临床行动计划,分期

3、临床情况 GFR 采取措施(ml/min1.73m2)1 肾损害 90 诊断和治疗合并症,GFR正常 延缓疾病的进展,控制CVD(脑血 管疾病)发生的危险因素 2 肾损害 6089 GFR轻度下降 估计疾病进展的快慢 3 肾损害 3059 GFR中度下降 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗做准备 5 肾功能衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,慢性肾衰竭的治疗,对原有肾脏病的治疗及时纠治肾功能恶化的可逆因素 慢性肾衰竭的病程是漫长的,其间既有慢性进行性的不可逆损害,也有各种肾外和肾内因素的干扰,使原本慢性相对稳定的病程突然加速恶化。对这类增恶因素若能及时识别和救治,不仅能

4、延缓CRF的进展,有时甚至可使减退的肾功能获得逆转。,慢性肾衰竭的治疗,常见的可逆因素 心力衰竭、有效循环容量不足、严重感染、尿路梗阻、未控制的高血压/高血糖、水电解质及酸碱平衡紊乱、肾毒性药物应用以及基础疾病的加重处理:宜尽快予以针对性的纠治。,慢性肾衰竭患者饮食控制及营养治疗,采用低蛋白饮食(LPD):-LPD加用-酮酸制剂治疗。-以大豆蛋白为主的LPD治疗。-其他饮食控制治疗,包括磷的控制:肾衰竭患者往往存在高磷血症,必须低磷饮食,控制磷摄入量,高磷食物有牛奶、蛋黄、动物内脏、海产品等。-糖代谢紊乱控制,K/DOQI指南,慢性肾衰竭的降压治疗,降压治疗:良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的

5、进展,而且可以减少心脑血管合并症的发生,降低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分目标:尿蛋白1.0g者,血压125/75mmHg;尿蛋白1.0g者,血压130/80mmHg,慢性肾衰竭血压控制治疗,降压药物的选择1.RAS(肾素-血管紧张素系统)阻滞:ACEI、ARB 二者具有明确的降压、减轻蛋白尿、保护肾脏功能的作用(理论上对于系统性高血压应用ACEI 的效果较好,而对于无明显血压升高的患者应用ARB 可能更为适合)。ACEI、ARB联合应用是否具有协同作用,目前尚无定论。二者主要副作用是都会引起高钾血症。,RAS(肾素-血管紧张素系统)阻滞,应用注意点:1.从小剂量开始

6、,密切关注Scr和血钾;正确对待Scr的一过性增高,在确认安全的情况下,逐渐增量。2.Scr265.2umol/l(3mg/dl)应慎用。3.双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。,慢性肾衰竭血压控制治疗,2.CCB3.联合药物治疗:包括、受体阻滞剂;利尿剂;中枢性降压药等,慢性肾衰竭的治疗,肾脏替代治疗:适用于尿毒症终末期(慢性肾脏病5期)患者。肾脏替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有血液透析、血液滤过及腹膜透析。,中医综合“三级”防治慢性肾衰竭,一级防治,对已有的原发和继发性肾脏病疾病经中西医结合未能控制病情,可能发展到肾损害,或已经进入早期肾损害患者,临床上的治疗步

7、骤是先中医中药治疗,效果不好改用中西医结合,效果仍不好再回到单纯中医中药,这时的治疗着眼点不在消除蛋白尿、血尿,而在于保护肾功能。从治未病理论着手,重点保护肾功能,防止CRF的发生。,二级防治,指肾功能不全失代偿期患者,治疗重点是明确诊断和治疗原发病,清除慢性肾衰竭急剧恶化的因素,中医辨证论治保护肾功能。,三级防治,指肾功能衰竭但尚未透析的患者,这一阶段治疗重点是控制血压,维护水、电解质平衡,纠正酸中毒和肾性贫血,中医采用静脉点滴活血化瘀中药制剂,中药保留灌肠等综合治疗。,中医药的作用,肾保护性中药1 大黄 几乎所有目前治疗急、慢性肾衰竭的中药复方制剂中均有大黄,它一方面使从肠道吸收的合成尿素

8、原料之一的氨基氮减少;另一方面使血中必需氨基酸浓度升高,利用体内氨基酸的分解产物氨,合成蛋白质,从而使肝、肾组织合成尿素量减少;同时大黄抑制体蛋白的分解,从而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。,中医药的作用,此外,大黄通过对肾髓质Na+-K+-ATP 酶活性的抑制,使Na+重吸收减少而利尿,通过利尿也促进尿素和肌酐排泄。大黄还能减轻系膜细胞异常增生,减缓残余肾组织肾小球硬化进程,改善慢性肾衰竭症状,延缓慢性肾衰竭病程进展。目前大黄主要用于慢性肾衰竭的治疗。,中医药的作用,2 雷公藤 对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用,作用环节与环孢素A相似;它能明显抑制肾小球系膜细胞合成超氧化物阴离子和过氧化氢,还

9、能清除肾小球系膜细胞合成的活性氧,提示有多方面的抗氧化作用。雷公藤的精纯提取物的免疫抑制作用是环孢素A的100倍,价格超过黄金。目前临床应用的多为雷公藤的粗提取成份,有明显缓解尿蛋白的作用,主要用于慢性肾炎、原发性肾病综合征、IgA肾病、狼疮性肾炎的治疗。,中医药的作用,雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱,对生殖能力的抑制是可逆的。从19921993年单味中药引起的死亡病例中,雷公藤居首,共55人。,中医药的作用,3 川芎 含川芎嗪和川芎酚被称中药的钙通道阻滞剂,能调节血管舒缩至正常,平衡凝血纤溶机制,抗血管活性、抗炎、调节免疫,清除自由基,拮抗内皮素,保护血管内皮,增加肾血流量,利尿消肿,对

10、多种革兰氏阴性菌有抑制作用,目前临床上可用原药川芎,也可用其提取物川芎嗪,川芎酚用于防治急、慢性肾衰竭,肾病综合征和IgA肾病。,中医药的作用,4 黄芪 可以抗自由基,对肾病综合征时高胆固醇血症具有明显调节作用,明显改善动静脉瘘所致心衰大鼠的心室收缩与舒张功能,对改变肾病综合征时的低蛋白血症报道不一。黄芪注射液静脉注射使大鼠微小病变肾病模型的血清蛋白明显升高,血清胆固醇明显降低,并能增加肾小球 毛细血管的血运,减少IgG和C3在肾小球系膜区沉积。,中医药的作用,口服黄芪能明显减少尿蛋白并有利尿作用,肾病时肌肉蛋白合成减少,肝蛋白合成增加;黄芪可以促进肌肉和肝脏蛋白合成,使肾病鼠的血浆蛋白达正常

11、范围。目前用于各种急、慢性肾炎及慢性肾衰竭的防治。,中医药的作用,5 冬虫夏草 冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草,寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫及幼虫尸体的复合体。具有补肺益肾的功效。化学成份为含19种氨基酸且多为人体必需的氨基酸、糖和醇类、核苷类及钾、钙等15种微量元素,维生素B1、B12、C及有机酸、麦角甾醇、生物碱等。动物实验证实冬虫夏草有助于ATP的合成,改善能量代谢,改善细胞脂质代谢,从而保护细胞膜。动物实验证实冬虫夏草有助于ATP的合成,改善能量代谢,改善细胞脂质代谢,从而保护细胞膜和提高能量代谢作用。,中医药的作用,虫草对环孢素A急性肾毒性有保护作用且部分作用优于异博定。虫草可保护肾小管细胞Na+-k+-ATP酶,减轻细胞溶酶体损伤,防止肾组织钙含量升高,减轻细胞脂质过度氧化损伤,还可能通过 促进小管增殖,促进氨基糖甙类肾毒性损伤所致坏死的肾小管细胞再生修复。表皮生长因子(EGF)是由53个氨基酸残基组成的多肽生长因子,能刺激多种细胞的增殖。肾脏是体内合成EGF的重要器官之一,它通过增加损伤早期肾EGF含量,从而促进肾小管再生修复,此机理为虫草治疗急性肾衰竭提供了理论依据。,谢 谢!,

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