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1、高血压危象 认识与实践,郑 杨,认识：概念 机制 诱因 诊断实践：治疗与药物选择,原发性或继发性高血压在疾病发展过程中,或在某些诱因作用下,短期内血压极具升高,DSP超过120或130mmHg并伴一系列症状，甚至危及生命的临床现象,概,念,仅有血压显著升高,但不伴靶器官功能损害通常不需要住院立即联合口服抗高血压药物,血压明显升高伴进行性靶器官功能不全需要住院和进行静脉药物治疗,高血压危象,高血压急症,高血压亚急症,（BP180/120mmHg）,诱发因素,病理生理改变,高血压急症,交感肾上腺素系统活性增强受体+：HR 收缩力 耗氧量 受体+：血管收缩 Bp,激活RAAS系统血管收缩 钠水潴留,
2、心 脑 肾血管的自主调节反应异常器官组织灌注,对突发性血压升高的变调能力加重靶器官结构功能损害,认识与实践对高血压危象处理原则有影响的几个概念,是减少高血压急症发生的关键,提高“三个率”,972,000,000人26.4%,160,000,000人18.8%,高血压流行现状,2006年ISH福冈会议,2002 年全国居民营养与健康状况调查,全球高血压患者人数,我国高血压患者人数,高血压急症发生率,占高血压患者的 1%-2%,美国每年仍然有大约50 万患者发生高血压急症,高血压控制比率 全国健康评估报告美 1976-1986 1988-1991 1991-1994 1999-2000 Aware
3、ness 51 73 68 70 Treatment 31 55 54 59 Control 10 29 27 34,我国高血压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标,2004年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7,6.1,提高“三个率”是减少高血压急症发生的关键,流行病学,可以推测！,我国的高血压急症发病率更高,血压和心血管疾病事件的连续性关系血压越高,患心梗、心衰、中风、肾病的机会越多,是高血压危象成功救治的关键,保护靶器官,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2007指
4、南,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,对血压自动调节阈的理解,有利于正确把握高血压急症的“降压紧急度”,维持生命器官(脑、心、肾)的血流量,!,血压自动调节阈,MAPmmHg,正常,慢性高血压,血压经常波动(MAP60-120mmHg)心 脑 肾的动脉血流保持相对恒定,这种自动调节作用仍然存在调节范围上移(MAP100-150mmHg)血压对血流的曲线右移以耐受较高水平的血压,维持各脏器血流,达到自动调节阈高限 则发生高灌注 超过自动调节阈值时,便
5、发生器官损伤,自动调节阈低限 时发生低灌注 在高血压危象中 突然降低血压 将导致脑 水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死 出现急性肾衰、心肌缺血及脑血管事件,血压,血压,正确把握高血压急症的降压紧急度,实 践高血压危象处理原则,高血压危象的处理原则,总原则 根据不同的临床情况 选择合适的药物 适时将血压降至安全范围,高血压危象的处理原则,1.收入 CCU(I CU)病房住院治疗2.首先明确和去除导致高血压危象诱因 了解靶器官功能状况。3.使血压迅速而适度的下降 保护靶器官,处理器官功能障碍4.宜选择静脉应用的降压药。,高血压危象的处理原则目标血压,降压目标3种选择(视临床情况的不同)第一：正常
6、水平 第二：病前水平 第三：160180mmHg/100110mmHg,高血压危象的处理原则目标血压,最初目标 在数分钟至 2小时内 使MAP下降不超过25%以后 26小时 血压降至 160/100mmHg 如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定 以后 2448小时 逐步降低血压达到正常水平,高血压危象的处理原则,下列情况应除外:急性缺血性卒中 没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗主动脉夹层 应将收缩压迅速降至 100mmHg左右(如能耐受),实 践各种高血压急症药物选择,高血压脑病,是一种特殊的脑血管高血压急症特点：弥漫性脑功能障碍,伴头痛 恶心 呕吐 意识状态常伴有高血压三级视网膜表
7、现和急性肾功能障碍 颅脑CT 往往正常或表现为弥漫性脑水肿,高血压脑病,逐渐降低血压 MAP在 23小时内降低 20%30%通常可使症状得到迅速改善 过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力 导致脑灌注不足药物可选择硝普钠、拉贝洛尔、尼卡地平经过612h降压治疗未改善者 应考虑其他原因引起的脑病避免使用有CNS副反应的药物,如可乐定 甲基多巴和利血平,高血压脑病,急进型恶性高血压,1.最多见原因：肾实质性高血压2.大多数恶性高血压患者就诊时有肾功能减退 其中 1/2以上要做透析治疗 3.肾脏病理改变主要是 肾增殖性动脉硬 和进行性肾小球功能丧失 或动脉纤维样坏死4.中重度肾衰透析者 由于
8、持续高血压常伴有心衰,需遵循以下几项原则:选用增加或不减少肾血流量的降压药避免使用有肾脏毒性作用的降压药经肾排泄或代谢的降压药,剂量应控制在常规用量的 1/31/2左右,最好根据药物的血浆半衰期和患者内生肌酐清除率决定用药剂量及方法,急进型恶性高血压,1.优先选用受体阻断剂和钙通道阻滞剂2.血浆肾素活性增高患者可首选-受体阻滞剂3.肾功能严重损害 如肾小球滤过率(GFR)30mL/min时 保钾利尿剂应禁用(以免引起高钾血症)噻嗪类利尿剂应停用(已无利尿降压效果)髓袢利尿剂需加量使用,急进型恶性高血压,襻利尿剂呋塞米 渗透性利尿缩容外 扩张肾血管 增加肾血流 降低肺动脉压,减轻肺水肿 改善肾功
9、能和/或心功能,急进型恶性高血压,受体阻滞剂:乌拉地尔 外周1 受体阻断作用扩张周围血管 中枢性抑制 5-羟色胺A1 受体作用 降低心血管中枢的交感反馈 使周围交感张力下降 抑制反射性心率增加,急性冠状动脉综合征,首选药硝酸酯类 降低心肌耗氧 改善心内膜下缺血及缺血周围血供次选药硝普钠 冠脉灌注下降“盗血”加重 对心内膜下血供改善不及硝酸甘油 治疗肺动脉高压及肺内分流也不及硝酸甘油 此外 受体阻滞剂或1+受体阻滞剂 与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗,主动脉夹层,紧急降压：在保证脏器足够灌注的前提下,应使血压 维持在尽可能低的水平 以防止主动脉夹层的 进一步扩展首期降压目标值：将血压降至理想
10、水平,在20-30min 收缩压低于 120 mmHg；心率控制在 6070/min静脉应用：尼卡地平 乌拉地尔 硝普钠 同时辅以拉贝洛尔艾司洛尔或美托洛尔,高血压合并出血性脑卒中,脑出血急性期：SBP210 mm Hg 或 DBP 110 mm Hg时必须立即治疗,防止出血加重首选拉贝洛尔、乌拉地尔避免血压下降幅度过大 在 612h 内逐步下降至用药前血压 20%30%为宜；血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死同时应脱水治疗降低颅内压,缺血性脑卒中,当舒张压大于130 mm Hg时：方可小心将血压降至 110 mm Hg选用硝普钠、尼卡地平、酚妥拉明,蛛网膜下腔出血,2.可静脉内注射,也可用胃管口服每4h服60mg 血压控制不满意时加拉贝洛尔,1.首选尼莫地平 因蛛网膜下腔出血常因脑动脉瘤破裂所致 降压:可使动脉瘤闭塞 可保护脑血管痉挛引起缺 血 可改善预后,降低迟发性神经功能损伤 的发生率,Thank You!,
