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1、临床技能训练 循环系统,一般情况,面容 二尖瓣面容 面色晦害 双颊紫红 口唇轻度发绀，见于风心二尖瓣狭窄皮肤温度湿度紫绀水肿,发绀：皮肤黏膜青紫，常见于舌、唇、耳垂、面颊、肢端等，是单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。可见于心肺疾病，亚硝酸盐中毒等。,水肿,手指按压被检查部位皮肤（通常是胫骨前内侧皮肤）3-5秒钟。-压陷性水肿。,水肿,轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快。中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后出现明显或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,血
2、压,动脉血压测量方法有几种？,血压,采用间接测量法测量血压,血压,爱伤意识：态度，语言（告知），动作测血压 a 检查血压计 安置被检查者肘部位置正确 先检查水银柱是否在“0”点。肘部置于心脏同一水平 b 气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂，其下缘在肘窝以上约23cm，肱动脉表面。要求位置正确，松紧度适宜。C 胸件放置部位 置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。d 测量过程流畅，向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱 再升高2030mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。爱伤意识：态度，语言（告知），动作,血压 高血压的定义是什么？,年龄在18岁以上的成人（0.5分
3、)采用标准测量方法,至少3次非同日(0.5分)血压达到或超过140/90mmHg(0.5分)或仅舒张压达到或者超过90mmHg(0.5分)为高血压仅收缩压达到或者超过140mmHg谓收缩期高血压,血压 提问,有一病人,多次测量血压发现两上肢血压(收缩压)差 大于10mmHg,问 多见于何种疾病?,多发性大动脉炎(1分)先天性的动脉畸形(1分)其他血栓闭塞性脉管炎等,什么是脉压?正常值是多少?脉压减少的临床意义,主狭 严重心衰 心包积液缩窄性心包炎脉压增大的临床意义主闭动脉导管未闭甲亢严重贫血老年主动脉硬化等,血压 提问,上下肢血压差值正常多少？-减少如果等于或者低于上肢动脉狭窄或闭塞，见于主动
4、脉缩窄，胸腹部主动脉型大动脉炎，髂动脉或股动脉栓塞,心脏 视诊,被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部(上至颈部以下,下至中上腹,两侧至腋中线)2分检查者在其右侧（1分）开始时检查者视线与被检查者胸廓同水平开始视诊(1分)仔细观察观察心前区有无隆起及异常搏动 然后正俯视整个前胸仔细观察心尖搏动范围与位置(!分)正确描述被检查者的心尖搏动范围(平卧位)心尖搏动在第5肋间,左锁骨中线内0.5-1cm正确描述被检查者心尖搏动的范围与正常人的范围(直径是2-2.5cm),心脏 视诊 提问,1 心脏视诊的主要内容?2 心前区异常搏动的常见部位?胸骨左缘的第3-4肋间,剑突下搏动,心底部异常搏动3 心前区
5、隆起常见于什么疾病?先心儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张,心脏 触诊,心脏触诊的主要内容?心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感做心尖搏动区触诊指出心尖搏动最强点所在体表位置做心脏震颤触诊 与 心包摩擦感触诊,心脏 触诊,先将双手搓擦暖和（1分）然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分）然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分）也可以用单一示指指腹触诊指出心尖搏动最强点所在体表位置,心脏 触诊,用手掌或者手掌尺侧（小鱼际肌）平贴于心前区各个部位，以触知有无细微的震颤触诊震颤 触诊手法正确：用上述触诊手法。正确部位：在胸骨左缘第3-4肋间（2
6、分）能说出：如何使触诊满意的条件：被检查胸前倾位，注意收缩期，呼气末触诊感觉（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸）心包摩擦感触诊,心脏 触诊 提问,临床上凡是心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变对不对？见于什么情况？心脏瓣膜病尤其是主动脉瓣，二狭或重度二闭及室缺，动脉导管未闭均有震颤。,心前区震颤的临床意义,心脏 叩诊,(1)叩诊手法、姿势正确（分）；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。,心脏 叩诊,(2)心脏叩诊顺序正确（分）；先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上
7、，直至第2肋间（分）。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（分）。,心脏 叩诊,(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（分）。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。,叩诊附图,正常成人心脏相对浊音界,返回,哪些心脏以外的因素可以影响心浊音界的改变,肺气肿时心浊音界变小一侧大量胸腔积液或者气胸可以使心界移向健侧或者一侧胸膜粘连增厚与肺不张则使心界移向病侧大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横
8、隔抬高，致心界向左增大,怀疑为心包积液,在心脏叩诊时,被检查者体位应该注意什么?,令患者改变体位,叩出心浊音界的变化(1分)卧位的时候心底部浊音界增宽坐位时候;心浊音界呈三角形烧瓶状,心脏听诊,(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；(2)听诊顺序正确（2分）；从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，,心瓣膜听诊区,心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位,心脏听诊,(3)能表达心脏听诊主要内容（2分）。心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。,杂音强度分级,二个相对性杂音,Graham-Steells murmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相
9、对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。见于mitral stenosis、肺动脉高压。Austin-Flints murmur在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。,心包摩擦音,心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等,颈静脉怒张,半卧位450时颈静脉充盈和或搏动。正常人立位或者坐位时，颈静脉不显露，去枕平卧，仅
10、见于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处。若超过上述水平提示静脉压增高，见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液或者上腔静脉阻塞征,颈静脉压力测定,病人取半坐位或者坐位，用手指在锁骨上方轻压颈外静脉，待压迫点以上的静脉充盈后，放开手指，观察并测量颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离。如大于4cm，则估计其中央静脉压大于9cm，即静脉压力增高。,肝颈静脉回流征,右上腹部或者肝区加压30秒，可使颈内静脉搏动上界水平上升至少1cm，,外周血管检查,脉搏：测试脉率、脉律方法正确（2分）；检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。,周围血管体征,毛细血管搏动征：用手指轻
11、压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，典型主闭可见甲床局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征（1分）。,周围血管体征,水冲脉：握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏（1分）。,周围血管体征,枪击音在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。,人工呼吸（口对口呼吸，在医学模拟人上操作）,(1)保持呼吸道通畅；清除呼吸道异物或分泌物，头向后仰，将下颌推 向前上方，(用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，)保持呼吸
12、道畅通。(4分),(2)徒手人工呼吸（12分）；,1,术者一手将病人下颌向上,后方勾起,使其头部后仰,另一手压迫于病人前额,保持其头部后仰位置,并以拇指和食指将病人的鼻孔捏闭2,术者深吸一口气,对准病人口部用力吹入,吹毕将口移开并做深呼吸3,开始时先迅速连续吹入3-4次,然后以每5秒钟吹气一次的频率进行.4,施行人工呼吸的过程中应注意观察胸壁的起伏,吹气的阻力是否过大.如果有异常应确认呼吸道是否通畅,重新调整呼吸道位置或清除呼吸道内的异物或分泌物,提问,口对口人工呼吸的要领是什么?2分 每次深呼吸必须尽量多吸气,吹出时必须用力,这样可使吹出气中氧浓度高,使病人的潮气量足够,胸外心脏按压（在医学
13、模拟人上操作）（12分）,(1)按压部位正确（3分）；胸骨上2/3与下1/3交接处为按压点,即剑突上4-5cm处(2)手法正确（2分）；两手掌重叠，一手掌跟部紧放在按压部位，另一手掌跟部置于其前者之上，手指脱离胸壁。,（3)姿势力度正确（4分）；双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩臂部肌肉力量垂直下压使得胸骨下陷4cm-5cm。按压要平稳,有规律的进行不能间断.(4)按压频率正确（1分）；速率80-100次/分,描述胸外心脏按压5个有效指标(5分),按压时候能扪及大动脉(颈动脉)搏动；收缩压大于60mmHg 面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红。原扩大瞳孔再度缩小；出现自主呼
14、吸;神志逐渐恢复，可以有眼球活动,睫毛反射与对光反射出现；甚至手脚抽动,肌张力增加.,心脏按压常见并发症,肋骨骨折及因为骨折而引起的脏器损伤如肺,肝,脾等.,简易呼吸器的使用（在医学模拟人上示意操作）,患者，男性，岁，慢支，呼吸衰竭在抢救中已经施行了气管插管，请使用简易呼吸器（呼吸囊活瓣面罩装置）辅助呼吸,准备工作正确（分）检查呼吸囊的弹性及有无漏气检查呼吸囊及气管导管各接口是否密闭完好，有无漏气检查病人呼吸道是否通畅检查气管插管固定是否牢靠,操作正确分,输氧管与呼吸囊供氧管侧管连接将呼吸囊另一侧管与气管导管连接均匀捏压呼吸囊，-次分观察胸廓是否随捏，松呼吸囊的操作响应起伏听诊双肺，了解两肺呼
15、吸音情况,提问：,在使用呼吸器的过程中，出现捏压呼吸囊时感觉阻力很大，除外呼吸器故障，最常见的可能原因是什么？应如何处理？可能原因是分泌物阻塞呼吸道（分）应立即吸痰，保持呼吸道的通畅,除颤仪使用,n1、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。2、电极板涂导电糊也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。3、按要求放置电极板。一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在心尖部。两块电极板之间的距离不应10cm。4、选择电能剂量，充电。单相波 200-300-360 360 双相波 2005、所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。
16、,电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。放电。,并发症及其处理,（一）心律失常（二）低血压、急性肺水肿、栓塞（三）心肌损伤（四）其他 电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。呼吸抑制,除颤仪,平时应经常检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。,女，10岁，风心 二狭,心脏触诊可能发现什么？心尖区舒张期震颤（1分）右心肥大时心尖搏动左移（1分）胸骨下缘或者剑突下可触及心收缩期抬举样搏动（1分）,男，45岁，主动脉瓣关闭不全,1，在测血压和心脏视诊时，可有哪些发现有助于诊断 脉压增大，心尖搏动向左下移位,重度主闭心脏听诊在什么部位听到何种杂音,主瓣区或者主动脉瓣第二听诊区（部位）（1分）舒张期叹气样递减型杂音（1分）心尖区可听到Austin-Flint杂音（1分）,如果本病是典型的“主闭”（非重度返流者）在主瓣区或第二听诊区可以听到什么？,叹气样 递减型（1分）舒张期杂音（1分）向胸骨左下方与心尖区传导（1分）,心尖部听到舒张期杂音时，听诊应该注意什么？,注意杂音的特点，粗糙还是柔和，杂音是递增还是递减（1.5分)杂音出现于舒张期的中,晚期还是早期;体位与杂音的关系,杂音是否传导(1.5分),
