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1、角膜病、眼表疾病,温州医科大学第三临床学院眼科教研室 张加裕 2017.3.9email:,张加裕，主治医师，硕士研究生。2011年毕业于温州医科大学眼视光学院。擅长眼表疾病、角膜病、眼外伤、白内障等眼科疾病诊治。曾至上海交通大学附属新华医院眼科师从我国著名眼底病专家赵培泉教授学习、进修半年。发表SCI论文2篇，中华系列一级杂志5篇，国家二级杂志近十篇。,角膜病,大纲要求,一、目的要求：1掌握角膜炎的临床基本症状、发展规律及治疗原则2熟悉角膜的解剖及生理特点，认识角膜病对视力损害是我国目前主要致盲眼病之一3了解角膜变性及营养不良、角膜肿瘤和角膜先天异常的临床表现和处理原则,眼球解剖,角膜的组织
2、结构（显微解剖）,其中角膜上皮层、后弹力层损伤后可再生，前弹力层、基质层、内皮损伤后不可再生。,角膜内皮,1，位于眼球的最前部，暴露，易受伤和感染。2，透明，屈光力强（约43D，占总屈光70%），是屈光系统的重要组成部分。3，无血管，具有相对免疫赦免性；营养差，病变时修复慢。4，含有丰富三叉神经末梢，感觉敏锐，病变是刺激症状重。,角膜的解剖和生理特点,角膜炎是如何发生的？,角膜炎病因,1.外伤+感染：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴等.2.局部蔓延：结膜病变 角膜上皮 巩膜病变 角膜基质层 虹膜睫状体病变 角膜内皮3.内源性：全身性疾病，营养不良等.4.其他：神经麻痹、暴露性等.,角膜炎临床病理过程
3、（外源性）,外伤+致病菌 角膜浸润 痊愈 透明 云翳 角膜溃疡 愈合 斑翳 白斑 角膜穿孔 愈合 粘连性角膜白斑 角膜瘘 继发性青光眼 眼内炎 角膜葡萄肿 失明,角膜炎分期（临床上）,浸润期溃疡形成期溃疡消退期愈合期,浸润期：角膜水肿、混浊、刺激征，视力下降,溃疡形成期：基质脱落，角膜组织缺损、膨出或穿孔、刺激征、视力下降、失明,溃疡消退期：浸润减轻、水肿消退；缺损修复、新生血管长入；症状减轻,角膜云翳：能透见虹膜纹理角膜斑翳：能透见虹膜角膜白斑：不能透见虹膜,愈合期：上皮再生、瘢痕修复；瘢痕性混浊及虹膜粘连；症状减轻、并发症表现,角膜云翳,角膜斑翳,角膜白斑,临床表现,1，刺激症状：疼痛/、
4、畏光、流泪、眼睑痉挛2，睫状充血3，角膜浸润混浊或溃疡4，视力不同程度下降5，脓性分泌物,诊断,1，病史：眼外伤史、使用药物史、既往史、感冒发热史2，临床表现3，实验室检查：病变区刮片镜检、微生物培养、药物敏感试验,治疗原则,去除病因控制感染增强抵抗力促进愈合减少瘢痕,角膜炎临床病理过程（外源性）,外伤+致病菌 角膜浸润 痊愈 透明 云翳 角膜溃疡 愈合 斑翳 白斑 角膜穿孔 愈合 粘连性角膜白斑 角膜瘘 继发性青光眼 眼内炎 角膜葡萄肿 失明,细菌性角膜炎,危险因素,眼部外伤角膜暴露倒睫接触镜睑缘炎已有的角膜病污染的滴眼液,全身免疫抑制糖尿病风湿病营养障碍严重烧伤昏迷,细菌可以以无性或者遗传
5、重组两种方式繁殖，最主要的方式是以二分裂法这种无性繁殖的方式：一个细菌细胞细胞壁横向分裂，形成两个子代细胞。,细菌性角膜炎临床特点,发病急症状：眼痛、视力下降、畏光、流泪等伴较多脓性分泌物体征：结膜水肿、睫状或混合充血，浸润灶、溃疡形成,革兰氏阳性菌所致角膜溃疡：圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶伴有边界明显灰白基质浸润,革兰氏阴性菌所致角膜溃疡：快速发展的角膜液化性坏死、基质变薄、大量前房积脓,细菌性角膜炎诊断与治疗,诊断：病史、临床表现、实验室检查治疗：药物治疗：抗生素治疗。用药步骤：视病情而定。其他治疗：散瞳、口服维生素、胶原酶抑制剂等。手术治疗：角膜清创术（1/3角膜厚度）、角膜移植,角膜捐献
6、与角膜移植,姚贝娜捐献角膜,角膜移植手术,角膜移植手术视频,真菌性角膜炎,常有植物外伤史起病相对缓慢，病程长刺激症状相对较轻病灶呈灰白色，欠光泽，干燥粗糙，边界清楚，病灶易被“刀片”刮下，可有“伪足”或“卫星灶”、粘稠的前房积脓刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性,真菌性角膜炎临床特点,“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶,角膜共焦显微镜下真菌菌丝形态,真菌性角膜炎诊断,植物性外伤史，局部或全身长期应用抗菌药、糖皮质激素使用病史自觉症状轻，病程缓慢2-4周角膜病灶特征大量不典型病例需依靠实验室检查确诊,真菌性角膜炎治疗,抗真菌药物 多烯类如0.25%两性霉素B滴眼液、5%那他霉素滴眼液 咪唑类如
7、0.5%咪康唑滴眼液 嘧啶类如1%氟胞嘧啶滴眼液严重者 球结膜下注射、全身抗真菌药物禁用激素手术治疗：角膜移植（角膜板层移植、穿透性角膜移植等）,单疱病毒性角膜炎,1，原发感染：2岁内小孩多见，首次感染仅1%发病，99%为病毒携带者。2，复发感染：主要见于成年人。病毒潜伏于神经节，角膜组织。免疫力低下、感冒发热、糖皮质激素和免疫抑制剂应用等。,单疱病毒性角膜炎病因：单纯疱疹病毒1型或2型感染,单疱病毒性角膜炎临床表现,原发病毒感染：1.发热、耳前淋巴结肿大2.唇部或皮肤疱疹3.急性滤泡性结膜炎4.假膜性结膜炎5.眼睑皮肤疱疹6.点状或树枝状角膜炎,复发病毒感染,三种类型：1.树枝状或地图状角膜
8、炎2.盘状角膜炎3.坏死性角膜炎,树枝状角膜炎,地图状角膜炎,盘状角膜炎,角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿，一般不伴有炎性细胞浸润,坏死性角膜炎：角膜基质内单个或多个坏死浸润灶、新生血管，可使角膜出现溃疡、变薄甚至穿孔,单疱病毒性角膜炎诊断与治疗,诊断 形态学：溃疡特征治疗 1，抗病毒治疗，局部和全身使用无环鸟苷 2，干扰素配合抗病毒药物治疗 3，防止细菌或真菌的混合感染 4，盘状角膜基质炎局部使用激素，前提必须联合抗病毒药物控制 树枝状或地图状角膜炎禁用激素 5，手术治疗，角膜移植,角膜变性,老年环角膜边缘变性角膜带状变性,老年环,边缘性角膜变性（Terrien边缘变性）,角膜带状变性,角
9、膜营养不良,1，家族性角膜营养不良 颗粒状角膜营养不良 斑状角膜营养不良 格子状角膜变性2，Fuchs内皮营养不良-大泡状角膜病变,颗粒状角膜营养不良,斑状角膜营养不良,大泡性角膜病变,角膜软化症,病因 维生素A缺乏临床表现 1 患儿消瘦，营养不良 2 角膜、结膜Biot斑 3 角膜上皮干燥伴溃疡或穿孔治疗 1 尽早补充维生素A及治疗营养不良 2 治疗角膜感染、穿孔等并发症,蚕食性角膜炎,先天性角膜异常,大角膜12mm小角膜10mm扁平角膜、球形角膜、圆锥角膜、角膜皮样囊肿等,思考题,1，感染性角膜炎在何种情况下允许使用激素滴眼液2，细菌性角膜溃疡中何种最严重？为什么？3，如何鉴别细菌性、真菌
10、性和单疱病毒性角膜炎？如何治疗？4，如何防止角膜软化症？,病例,1，年轻女性，20岁，主诉：右眼红痛、畏光流泪1天。2，现病史：1天前配戴隐形眼镜后出现右眼眼红、眼痛，畏光、流泪，伴睁眼困难等不适。？,眼表疾病,大纲要求,一、目的要求：1掌握眼表疾病的概念2熟悉泪液的性状及功能3了解眼表疾病（包括干眼症）的临床表现及治疗原则,一、概述：,眼表：解剖学指起始于上下睑缘之间内侧的全部上皮组织，主要包括角膜上皮、结膜上皮、（泪膜）。眼表疾病（ocular surface disease,OSD）的概念，泛指损害眼表正常结构与功能的疾病。狭义眼表疾病-指角、结膜上皮疾病广义眼表疾病-包括结膜、角膜、眼
11、睑、泪器、泪道疾病，泛指参与维持眼表健康的防护体系的破坏。,中央 角膜上皮 周边眼表 角膜缘 球结膜 结膜上皮 穹窿结膜 睑结膜泪膜(tear film)眼表概念的重要特征就是强调组成眼表的各成分互相作用，形成一个互为依赖的有机整体。,泪膜,泪膜(tear film)-泪液在眼表上皮均匀地分布，形成一层液体的薄膜。含有蛋白质，主要有生长因子、神经肽、白细胞介素、免疫球蛋白、蛋白酶类、抗微生物肽类等。,眼表与泪膜,脂质层：睑板腺、Zeis腺分泌水样层：泪腺和副泪腺分泌粘蛋白层：结膜杯状细胞分泌,泪膜功能,1，填补角膜上皮缺损，形成均匀、光滑的表面。2，维持上皮的湿润状态。3，抑制病原微生物生长。
12、4，为上皮提供氧和营养物质。,泪膜与眼表关系,眼表的上皮层被稳定的泪膜所保护眼表的上皮层参与稳定的泪膜形成眼表疾病-眼表上皮层和泪膜任何一方的异常改变，都将引起角结膜上皮或泪膜的病变,眼表上皮如何更新的？,干细胞（stem cells）,干细胞：它们是一些寿命长且具有强大 的细胞分裂潜力的细胞，负责 细胞的更新和组织的再生。特征：准确无误地增生 解剖学防护良好 特殊的调节,人类角膜缘的Vogt栅栏结构是角膜干细胞存在的具体部位。,干细胞：角膜上皮-角膜缘的干细胞 结膜上皮-结膜干细胞角、结膜上皮的健康有赖于其下基质微环境的健康和覆盖其表面的泪膜的稳定,二、眼表疾病分类,1，干眼（角结膜干燥症）
13、2，角膜缘干细胞缺乏-原正常角膜上皮被结膜上皮侵占和替代,干眼,干眼(dry eye)是指由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面的损害，从而导致眼不适症状的一类疾病。它是最为常见的眼表疾病。泪液缺乏型干眼分 蒸发过强型,干眼检查与诊断,角膜缘干细胞缺乏,原发性有先天性无虹膜、神经营养性角膜病变、慢性角膜缘炎等。继发性有：化学或热烧伤、Stevens-Johnson综合征以及配戴角膜接触镜导致角膜缘干细胞损害。,Stevens-Johnson syndrome,是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变，口腔黏膜、唇黏膜、生殖器黏膜和结膜常受累。还可伴发热、白细胞计数增多、肾功能衰竭、肺栓塞、胃
14、肠道出血、脓毒血症等现象。,角膜缘干细胞缺乏,三、眼表疾病的治疗原则,对角膜、结膜、泪液的有效维持和重建提供上皮生长的、相对健康的基质和基底膜（结膜移植、羊膜移植、板层角膜移植）必须存在有活力的眼表上皮干细胞（角膜缘移植）,应用药物减轻炎症和抑制排斥反应改善干眼症状,眼表重建手术,尽可能保留健康的眼表上皮（保留角膜缘干细胞）彻底切除坏死组织严重的干眼和泪膜不稳定-手术的失败（使用人工泪液、泪小点封闭）,病例,一位女性患者，48岁，主诉：双眼干涩、疼痛数月。现病史：患者于数月前无明显诱因下出现双眼干涩、疼痛，长时间用眼后视物模糊，常突发流泪，严重影响日常工作和生活。？,角膜近视激光手术,手术原理
15、：利用准分子激光切削的准确性切削一定厚度的角膜基质，降低角膜屈光力，达到矫正近视效果。1，准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）2，小切口全飞秒近视激光手术（SMILE）,适应症,年龄：18周岁以上屈光状态：近视-2.0D-8.0D屈光稳定性：近2年屈光度基本稳定矫正视力：0.8角膜厚度：大于450um心理因素患者不喜欢戴眼镜或角膜接触镜,准分子激光原位角膜磨镶术,利用微型角膜刀将角膜切成一个角膜瓣，打开角膜瓣利用准分子激光切削的准确性切削一定厚度的角膜基质，恢复角膜瓣。,LASIK手术演示视频,小切口全飞秒近视激光手术（SMILE）,全飞秒微创SMILE(小切口，仅有2-4mm)，全飞秒微创SMILE无需制作角膜瓣，切口小也就更有利于保护角膜结构，效果稳定，手术时间短，也适合有干眼症、散光及角膜较薄的患者。,SMILE手术演示视频,并发症,角膜上皮下混浊视力回退：角膜混浊、角膜偏心切削眩光：瞳孔大于4mm时易出现,
