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1、急危重症患者的血 流 动 力 学 监 测,北京协和医院重症医学科陈秀凯,NiCO,CCO,LiDCO,PiCCO,Monitor,PAC,血流动力学理念,分析作用力、流量、容积三方面因素分析循环系统中血液运动的规律性定量、动态、连续的测量和分析反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导血流动力学理论的理解是基础,STARLING 定律与ABC理论,PAWP,CI,A,B,C,D,血流动力学监测的常用手段,神志精神状态心率血压尿量CVP ScVO2 OR SVO2 PAWP CO GEDI SVRI EVLWI,血流动力学监测的目标,最终目标：维持满意的CO血流动力学监测的直接目的 调整循环中的
2、3个主要因素 前负荷需不需输液 输多少液 能不能输液 后负荷血管活性药 心肌收缩力正性肌力药的使用,病例,女,28岁,“腹痛、发热3天 诊所静脉输入诺氟沙星 腹痛、皮疹3天”急诊尿常规提示尿路感染 停用原药，改为西力欣 病情迅速恶化 MODS MAP40mmHg HR130bpm,频发室早 呼吸(SpO290%;窒息)恶心呕吐昏迷(GCS评分5分）拟诊：过敏性休克肾上腺素泵入、地塞米松静脉注射,PUMCH_ICU,早期目标指导治疗,BP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg/min NE 0.5ug/kg/min)收入ICU,Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et
3、al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001,345:1368-1377,入室,入 ICU时情况,BP 100/70 mmHg(E1.1ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min)CVP14mmHg VT400ml;f16bpm PEEP8cmH2O FiO2100%SpO2 95%心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/LPH7.18;PCO2 29.8 mmHg PO2 104mmHg;cLa
4、c18mmol/L;BE-13.7mmol/L;ScVO261%,入室,急诊,CVP14mmHg 低血容量性休克或容量不足？还需继续补液吗？PEEP8cmH2O FiO2100%SpO2 95%还能继续补液吗？心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L 心源性休克？肾上腺素加量？加多巴酚丁胺？感染性休克？有证据吗 去甲肾上腺素加量？过敏性休克？肾上腺素加量？进一步的监测？怎么监测？,本病例监测的主要要求,了解前负荷状态心功能或心肌收缩力外周血管的阻力血管外肺水,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大
5、多数病人不必使用肺动脉导管:,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)或室温盐水(24C),A.热稀释参数,血管外肺水的测定,当EVLW增加 100%时,胸片才会发生改变Bongard FS,Surgery 1984胸片对EVLW的改变并不敏感Helperin BD,Chest 1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时,医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldet al,Chest 1999,血流动力容量管理决策树,CI(l/min/m2),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),ELWI*(ml/kg)(slowly re
6、sponding),3.0,3.0,700850,700850,700850,700850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m2)or ITBI(ml/m2),CFI(1/min)or GEF(%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+=增加容量(!=慎重),V-=减少
7、容量,Cat=儿茶酚胺心血管药物,*SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,Optimise to SVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10,10,PiCCO参数分类,容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数：全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数：血管外肺水 EVLW 肺血管通透性
8、指数 PVPI,PiCCO简单的建立方法,原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T型管）和注射液温度电缆 穿刺股动脉连接PiCCO机器或插件,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,2023/10/13,治疗：,4.准备行CVVH,1.尝试扩容-胶体约200ml,2.调整血
9、管活性药,PUMCH_ICU,3.给予激素-氢化可的松100mg,2023/10/13,利尿,强心,PUMCH_ICU,2023/10/13,PUMCH_ICU,41岁，男性 栓下肢间隙综合征T 39HR 102/min;BP 65/50 mmHg入院第一天15 L 液体复苏,Saugel et al.Scandinavian Journal of Trauma,Resuscitation and Emergency Medicine 2010,18:38,血流动力学不等于各种导管与设备,血流动力学无处不在血流动力学监测是连续的过程监测的方法不等于血流动力学没有导管的监测需要对有导管监测的理解
10、,入ICU前,男，56岁，2010-4-8以急性白血病入院4-12日开始化疗4-13至9/L 9/L PLT 3-25 X109/L 4-20日 4：20 寒战，T39 BP60/30mmHg 10：51寒战、发热、一过性意识丧失 头颅CT未见颅内出血病灶 留置右股静脉导管 快速补液扩容 DOPA、NE泵入 美罗培南+万古霉素,入室情况,4-20 19：00呼吸困难,气管插管，转入ICU全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血血压103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m)WBC0.37X109/L，中性比为0，Hgb:4.5g/L,PLT 8X109/L血气PH7.3
11、4 PCO2 23mmHg,PO2 106mmHg,Lac 7.6mmol/L 感染性休克合并低血容量性休克,两种休克的复苏无有创的血流动力学监测,PLT 8X109/L，APTT延长3倍左右，补充PLT和血浆效果欠佳锁骨下、颈静脉穿刺风险大放置PiCCO导管风险大血压、心率、尿量、乳酸、心肌酶,血流动力学改善至4月22日6:00,RBC12U,血浆1200ml,血小板2U凝血酶原复合物1200U纤维蛋白原3000mg白蛋白30g停用NE及DOPA,BP110/65mmHgLac 2.0mmol/L,新近的研究,CFI等参数临床意义的验证被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应性的方法的监测监测大
12、循环与微循环的关系AKI、ARDS等脏器功能不全的防治中血流动力学的监测与调整PiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的对比,CFI的临床意义,Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009;37:29132918,Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009;37:29132918,CFI的临床意义,passive leg raising(PLR)and volume expansion,To find the relationship between macrocirculation and microcirculationPatients sever
13、e sepsis or septic shock25 mechanically ventilated eligible for VE in the first 24 h of their admission,Pottecher.J,Deruddre.S，Teboul Jean-Louis.Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion in severe sepsis and septic shock patients.Intens
14、ive Care Med,Conclusion,In preload-responsive patients with severe sepsis and septic shock patients during the first 24 h of their ICU stay,both PLR and VE improved sublingual microcirculatory perfusion.At the level of VE used in the study,changes in microcirculation were not explained by changes in
15、 rheologic factors or changes in MAP.Different mechanisms were implicated in the regulation of microvascular perfusion and in the changes in CO.,Assessment of RBF responsiveness to fluid or vasopressor challenges,Deruddre S.Renal arterial resistance in septic shock.Intensive Care Med 2007;33:1557156
16、2.,Effects of increasing MAP with NE on the renal RI,University teaching hospital11 patients with septic shock MAP at successively 65,75,and 85 mmHg(NE titrated)Hemodynamic parameters and renal function variables Doppler ultrasonography to assess the renal resistive index,Deruddre S.Renal arterial r
17、esistance in septic shock.Intensive Care Med 2007;33:15571562.,RESULTS,Deruddre S.Renal arterial resistance in septic shock.Intensive Care Med 2007;33:15571562.,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,Mullens,W.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596,Relative
18、 Contributions of CVP and CI to GFR at Time of PAC Removal,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.Restrictions may apply.,Mullens,W.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596,ROC Curves for CVP and CI on Admission for the Development of WRF,Copyright 2009 American College of Cardiolog
19、y Foundation.Restrictions may apply.,Mullens,W.et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596,Prevalence of Worsening Renal Function During Hospitalization According to Categories of Admission CVP,CI,SBP,and PCWP,无创的方法,结论,血流动力学监测有助于改变临床决策肺动脉漂浮导管使用日益减少PiCCO操作简便持续测定CO评价前负荷及对扩容的反应评价血管外肺水没有导管不等于没有血流动力学合适的监测可使器官支持更进一步,谢谢各位！,
