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1、高血糖的药物治疗解读,2013年糖尿病中国指南解读系列房山区中医院糖尿病科 张凯贤,高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、糖苷酶抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素；,抑制剂通过减少体内的分解而增加浓度并进而促进胰岛细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。,糖尿病的医学营养治疗
2、和运动治疗是控制型糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。型糖尿病是一种进展性的疾病。在型糖尿病的自然病程中，胰岛细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖逐渐增大。临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药（胰岛素、受体激动剂）的联合治疗。,（一）二甲双胍 目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍作为型糖尿病患者控制高血糖的一
3、线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价显示，二甲双胍可以使下降.，并可减轻体重。,二甲双胍的疗效与体重无关。研究结果证明，二甲双胍还可减少肥胖的型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我国伴冠心病的型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。,二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。二甲双胍的疗效不受体重的影响。双胍类药物与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不
4、确定。双胍类药物禁用于肾功能不全血肌酐水平男性.（.），女性.（.）或、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,（二）磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可使降低.，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐的控制型糖尿病患者高血糖的主要用药。前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。,目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药
5、物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用次的磺脲类药物。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候效果明显。,（三）主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的主要有罗格列酮和吡格列酮。临床试验显示，可使下降.。单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。,3.体重增加和水肿是的常见副作用，这些副作用在与胰
6、岛素联合使用时表现更加明显。4.的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭纽约心脏学会（）心功能分级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限畅倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。,TZD的不良反应水钠潴留,水钠潴留,水肿和体重增加加重心衰风险,与胰岛素联合应用可能加重水钠潴留！,血管扩张,机制不明,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,激活肾小管的醛固酮敏感性钠运转通道,（四）格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将降低.。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联
7、合应用（磺脲类除外）。对在中国型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示，在降低方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物，与糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、相当。,4.对在包括中国人在内的亚洲型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示，在降低方面那格列奈的效果优于糖苷酶抑制剂，与磺脲类药物相当，与瑞格列奈和米格列奈相当。5.在我国新诊断的型糖尿病人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低，但低血糖的风险显著增加。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全患者中应用。,（五）糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合
8、物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中国人在内的型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示糖苷酶抑制剂可以使降低.，并能使体重下降。在中国人型糖尿病人群开展的临床研究结果显示每天服用阿卡波糖的降糖疗效与每天服用二甲双胍的疗效相当。,3.糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、或胰岛素合用。糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险；在老年患者中使用无需调整服药的剂量和
9、次数，亦不增加低血糖发生，且耐受性良好。合用糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。,（六）抑制剂抑制剂通过抑制而减少在体内的失活，使内源性的水平升高。以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。,3.我国型糖尿病患者的临床试验显示西格列汀可降低.，沙格列汀可降低.，维格列汀可降低.，在对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低的作用相似，利格列汀可降低.，阿格列汀可降低.。需要特别注意的是，抑制剂降低程度与基线水平有一定的关系，即基线水平高的降得多一些
10、。,4.单独使用抑制剂不增加低血糖发生的风险。抑制剂对体重的作用为中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量。,需要知道什么是C肽释放试验,C肽是胰岛细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体胰岛素原。一个分子的胰岛素原在特殊的作用下，裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽，因此在理论上C肽和胰岛素是等同分泌的，血中游离的C肽生理功能尚不很清楚，但C肽不被肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，故测定C肽水平更能反应细胞合成与释放胰岛素功能。,对已经用胰岛素治疗的病人，体内产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定；同时现在采用的放免法测定胰岛素，也分辨不出是内生的还是外源性胰岛素，给了解细胞的功能带来困难，而C肽与胰岛素之间有相当稳定的比例关系，且不受胰岛素抗体的干扰，注射的外源性胰岛素又不含C肽，所以测定血中C肽水平，可以反应内生胰岛素的水平，既可了解细胞的功能。,
