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1、第四章：肝胆病证,黄 疸,中医内科学,黄 疸概述一定义：黄疸是感受湿热疫毒，内伤饮食劳倦或它病后，导致肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄失常，胆汁外溢，以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。病因：湿热疫毒概 病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢。括 病位：肝胆 临床特征：目黄、身黄、尿黄,一、定义：黄疸以目黄、身黄、小便黄为主症,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。,【概述】,二源流1、内经首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。如素问 平人气象论说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；目黄者曰黄疸。”素问 六元正纪大论提出：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”。,2金匮要略对黄疸的病因，病机及
2、治疗原则作了详细的论述。金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之”的病因学。尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。3景岳全书第一个明确阐述黄疸与胆府密切相关。如景岳全书黄疸篇指出：“胆黄证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”。,4卫生宝鉴将黄疸分为阳黄与阴黄两大类，为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。5沈氏尊生书认为黄疸属疫疠，具有传染性和危险性。如沈氏尊生书黄疸篇指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。,三：讨论范围可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝
3、炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病。凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见,各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸”。人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起“肝细胞性黄疸”。如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸”，,【病因病机】一、病因：外感和内伤1、外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒2.内伤饮食、劳
4、倦(1)过食酒热甘肥或饮食不洁(2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.病后续发胁痛、癥积或其它疾病之后,暑湿湿热,内蕴中焦,湿郁热蒸不得泄越,疫毒,热毒炽盛,内伤饮食劳倦,脾胃损伤,湿浊内生 湿热熏蒸,湿从热化,胁痛,癥积,其它疾病,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿从寒化,内及营血,脾虚 寒湿内生,胆汁不循常道外溢黄疸,湿遏瘀阻,阳黄,急黄,阴黄,病机,传染性,二、病机小结：1、病因：外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患,2、病机：黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏
5、泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。3、病位：主要在脾胃肝胆,4、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。,为什么说：“黄家所得，从湿得之”,5、分类：（1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。（2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。（3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不
6、能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。,阳黄、阴黄、急黄的概念,阳黄 急黄,阴黄,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,脾阳损伤,湿从寒化,复感外邪,湿郁化热,6、转变,阴黄与阳黄的联系与区别？阳黄与急黄的联系与区别？,7、预后转归 阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。,黄疸病的预后及转归？,总之黄疸以速退为顺。如金匮要略黄疸病脉证并治指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”
7、若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。,【诊查要点】一、诊断依据1.主证：目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。2.兼证：常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。3.病因：常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。4.实验室检查：血浆胆红素正常值1.717.1mol/L（血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸）,血清胆红素浓度为17.134.2umol/L（12mg/dl）时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。血清胆红素浓度高于34.2umol/L（2mg/dl）时，巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染则为显性黄疸。,（二
8、）诊断黄疸注意事项1.要在自然光线下进行2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪沉着 B.大量进食含-胡萝卜素较多的食物,C.使用新生霉素，产生一种无害色素,【诊查要点】,三、病证鉴别1.黄疸与萎黄,2.阳黄与阴黄,【诊查要点】,黄色鲜明,疸色如金,黄色晦暗,【辨证论治】一、辨证要点黄疸的辨证,应以阴阳为纲阳黄以湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。,1.辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，
9、预后良好。阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。,2.阳黄宜辨湿热轻重热重于湿身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。湿重于热身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。3.辨急黄灼阴口干尿少伤气神疲乏力，少气懒言动血衄血、便血、尿血窍闭神昏谵语,二、治疗原则黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄；如属寒湿,应予健脾温化。利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的
10、。正如金匮要略所说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄,三、证治分类(一)阳黄 1、热重于湿证主证：身目俱黄,黄色鲜明；兼证：发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结；舌脉：舌苔黄腻,脉象弦数。证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。治法:清热通腑,利湿退黄。,代表方:茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主方。组成:茵陈清热利湿，疏利肝胆-君；栀子清泄三焦湿热，并可退黄-臣；大黄通利大便，导热下行-佐，三药相配，使湿热之邪从二便排泄，
11、湿去热除，则发黄自退。常用药物：黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英清热泻下；茯苓、滑石、车前草利湿清热,使邪从小便而去。,药物加减：1、如胁痛较甚,可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理气止痛；2、如热毒内盛,心烦懊憹,可加黄连、龙胆草,以增强清热解毒作用；3、如恶心呕吐，可加陈皮、竹如、半夏和胃止呕。,2、湿重于热证 主证：身目俱黄,黄色不及前者鲜明,兼证：头重身困 胸院痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或 大便搪垢。舌脉：舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。证机概要:湿遏热伏 困胆中焦,胆汁不循常道。治法:利湿化浊运脾,佐以清热。,代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。方义：二方比较,前者作用在于利湿退黄,使
12、湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并治的方剂。组成:霍香、白寇仁 芳香化浊,行气悦脾;陈皮、石菖蒲 白术、茯苓、猪苓、泽泻利湿健脾 茵陈、黄芩、连翘、木通利湿清热退黄。,加减：如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。本证湿重于热,湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过于苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、霍香疏表化湿,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒,甘草和中。,3.胆腑郁热证主证：身目发黄,黄色鲜明,上腹、右
13、胁胀闷疼痛,牵引肩背,兼证：身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,舌脉;苔黄舌红,脉弦滑数。证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。治法:疏肝泄热,利胆退黄。,代表方:大柴胡汤加减。方义：疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结热之证。组成:柴胡、黄苓、半夏：和解少阳,和胃降逆；大黄、枳实：通腑泄热；生姜、大枣：养胃；白芍、甘草：缓急止痛，柔肝利胆；,加减：若砂石阻滞,可加茵陈、金钱草、郁金、鸡内金清热利湿，利胆化石；恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。肋痛甚者加延胡索、川楝子。若黄疸突然出现，时寒时热，痛有钻顶感，时作时止，呕吐蛔虫者，应用化虫丸驱蛔止痛
14、，或用乌梅丸加减以利胆退黄，安蛔止痛；若胆热蕴结演变为火毒炽盛，症见黄疸加深，高热寒站者，用黄连解毒汤清热解毒，凉血泻火，清肝利胆。,4.疫毒炽盛证(急黄)主证：发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,兼证：皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏譫语,烦燥抽搐,或见溺血、便血,或肌肤瘀斑,舌脉：舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。治法:清热解毒,凉血开窍。,代表方:千金犀角散加味。方义：本方功能清热退黄 凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的黄疸。组成：角(用水牛角代):清热解毒凉血之要药；黄连、栀子、升麻：加强清热解毒之力；茵陈：清热利湿退黄；板蓝根、生地、玄参、丹皮、
15、土茯苓清热凉解毒，养阴凉血；,加减：1、如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍；2、如动风抽搐者,加用钩藤、石决明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄风止痉；3、如纽血、便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；4、如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。,(二)阴黄1.寒湿阻遏证主证：身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,兼证：腕腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌脉：舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。治法:温中化湿,健脾和胃。,代表方:茵陈术附汤加减。方义：本方温化寒湿,用于寒湿阻滞
16、之阴黄。组成:茵陈、肉桂、附子：温化寒湿退黄；白术、干姜、甘草：健脾温中；郁金、厚朴、苍术、茯苓、泽泻行气健脾燥湿；,加减：1、若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃；2、若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附以疏肝理气；3、若湿浊不清,气滞血结,胁下癥结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾散,以化浊祛瘀软坚。,2.脾虚湿滞证主证：面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,兼证：肢软乏力,心悸气短,大便溏薄,舌脉：舌质淡苔薄,脉濡细。证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。治法:健脾养血,利湿退黄。,代表方:黄芪建中汤加减。方义：本方可温中补虚,调养气血
17、,适用于气血亏虚,脾胃虚寒之证。组成:黄芪：补益脾气；桂枝、生姜、大枣：辛甘化阳；白芍、甘草：酸甘化阴；,加减：如气虚乏力明显者,应重用黄芪,并加党参,以增强补气作用；畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子温阳祛寒；心悸不宁,脉细而弱者,加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心；若脾胃虚弱明显者，可配服香砂六君汤以健脾和胃；若黄疸日久气滞血瘀，瘀血停滞，湿浊残留，而见皮肤黄色晦暗，面色青紫暗滞，肋下有症块，刺痛拒按，舌质青紫或有瘀斑瘀点者，治以活血化瘀退黄，可用膈下逐瘀汤加茵陈或用鳖甲煎丸。,(三)黄疸消退后的调治 黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至
18、转成癥积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。,1.湿热留恋证证状：脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数。证机概要:湿热留恋,余邪未清。治法:清热利湿。代表方:茵陈四苓散加减。常用药:茵陈、黄苓、黄柏清热化湿；茯苓、泽泻、车前草淡渗分利；苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。,2.肝脾不调证主证：脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。证机概要:肝脾不调,疏运失职。治法:调和肝脾,理气助运。代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气,用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾,用于肝血不足,脾气亏虚者。常用药:当归、白芍、柴胡
19、、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参、白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山植、麦芽理气助运。,3.气滞血瘀证胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩。证机概要:气滞血瘀,积块留着。治法:疏肝理气,活血化痰。代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。常用药:柴胡、积壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化痰。并服鳖甲煎丸,以软坚消积。,【预防调护】黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。1、在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。2、对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离3O45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射
20、用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。3、注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。,4、预防 有传染性的黄疸病流行期间,可进行预防服药,可用菌陈蒿30克,生甘草6克,或决明子15克,贯众15克,生甘草10克,或茵陈蒿30克,风尾草15克,水煎,连服37日。,关于本病的调护,在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅,肝气条达,有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热,碍脾运化。密切观察脉证变化
21、 若出现黄疸加深,或出现斑疹吐纽，神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时救治。,【结语】证候特征：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证,目睛黄染为本病重要特征。病因：外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦、它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但以湿邪为主。病机：湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄不利,胆汁泛溢,是黄疸形成的主要病机。,黄疸的辨证应以阴阳为纲,分阳黄和阴黄。治疗大法：化湿邪、利小便。阳黄当清化,热重于湿证予清热通腑,利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾,佐以清热；胆腑郁热证
22、予疏肝泄热,利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄,是阳黄中的危急重症,治疗当以清热解毒,凉营开窍为主。阴黄应温化寒湿,如脾虚湿滞,宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治,以免湿邪不清,肝脾未复,导致黄疸复发,甚或转成癥积、鼓胀。,根据现代药理研究成果来选用药物。能降低谷丙转氨酶的药物有：五味子、垂盆草、败酱草、田基黄、龙胆草、黄柏、栀子、大黄、半枝莲、蒲公英。降低胆红素，有退黄作用的药物有：茵陈、金钱草、栀子、郁金、溪黄草、鸡骨草、田基黄。提高白蛋白，降低球蛋白，调节蛋白倒置及促进蛋白合成，改善肝功能的药物：党参、黄芪、白术、山药、黄精、当归、鸡血藤。,能软化缩小肝脾肿大的药物：丹参、鳖甲、桃仁、红花、山甲片、
23、泽兰、郁金、田七。有升提血小板及红细胞的药物：何首乌、阿胶、龟板胶、鹿角胶、桑椹子、当归、熟地、黄芪、大枣。有抑制肝炎病毒作用的药物：板蓝根、蚤休、蛇舌草、虎杖、贯众、鱼腥草、大黄、黄柏、何首乌、蚕砂、地榆、当归、赤芍、丹参、土茯苓、郁金。,病例分析 杨，女，48岁，番禺人。主 诉：发热四天，面目俱黄一天。现病史：患者发热四天，恶寒未解，口渴，小便黄赤，大便干结，泛泛欲吐，右胁作痛，今晨发现面目俱黄，苔白腻，脉弦数而滑。实验室检查：ALT250，AST167，总胆红素42umolL。直接胆红素9.6umolL。总胆汁酸26umolL。尿胆原12umolL。尿胆红素16umolL。,李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒发黄。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤巩膜黄染，色鲜明，腹平软肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160 mol/L，直接胆红素90mol/L,间接胆红素70mol/L，谷丙转氨酶700u/L。,结束,
