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1、抗心律失常药（antiarrhythmic drugs),概述正常心律：窦性心律 频率：60-90bpm 规则：一般每2个心动周期间隔时间均相等,心律失常(arrhythmia):由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。分型：缓慢型和快速型心律失常,缓慢型心律失常窦性心动过缓各种传导阻滞治疗以M受体阻断药和受体激动药快速型心律失常窦性心动过速早搏阵发性心动过速心房扑动和颤动,心律失常发病和治疗 发病：很多疾病可引起，25%使用强心苷，50%的麻醉病人，80%心肌梗死病人，美国每年因心律失常猝死者约有45-60万人；治疗问题：不同的心律失常治疗方法不同；抗心律
2、失常药物控制心律失常，但亦可导致心律失常。,第1节 心律失常的电生理基础,一、正常心肌电生理心肌细胞膜电位：静息电位：极化，膜内较膜外负90mv动作电位：先除极后复极0相：除极，Na+快速内流1相：快速复极初期，K+短暂外流2相：平台期，缓慢复极，Ca2+及Na+（少量）内流，K+外流3相：快速复极末期，K+外流4相：静息期，Na+外流，K+内流恢复极化状态APD：0-3期合称为动作电位时程（action potential duration），主要受K+外流速度的影响,心肌细胞 自律细胞：窦房节、房室节和传导系统心肌细胞；非自律细胞：心房和心室肌细胞。心肌细胞特性：自律性 传导性 兴奋性 收
3、缩性,快反应和慢反应电活动,心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞变为慢反应细胞。,膜反应性和传导速度,膜反应性：指膜电位水平和0相上升最大速率之间的关系。,有效不应期（Effective Refractory Period，ERP）,从开始除极至膜电位恢复到 60-50mv的时间在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需最短时间EPR，心肌不起反应的时间，产生快速型心律失常的机会,二 心律失常的电生理学机制,冲动形成障碍自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小时后除极和触发活动冲动传导障
4、碍单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞（与ERP长短不一或传导递减有关）折返激动（reentry),后除极:继0相除极后所发生的除极。特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为“触发活动 triggered activity”。早后除极:发生在2或3相，Ca2+内流增多引起迟后除极:发生在4相，胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起。,折返激动(reentry),指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。形成折返的条件：必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的不应期为长,折返激
5、动可发生在心脏的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激动而引起。单个折返早搏；连续折返心动过速、扑动；多个微型折返颤动。凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用,第2节 抗心律失常药的基本电生理作用及分类,基本电生理学作用降低自律性快反应细胞4相Na+内流或慢反应细胞4相Ca2+内流；促进K+外流而增大最大舒张电位提高阈电位减少后除极与触发活动：早后除极：Ca2+拮抗药迟后除极：Ca2+拮抗药、Na+通道阻滞药,改变膜反应性和传导性膜反应性改善传导：K+外流 膜电位传导消除单向阻滞（苯妥因钠等）；膜反应性而传导
6、：Na+内流 膜电位 传导单向阻滞变双向阻滞（奎尼丁等）改变ERP及APD而减少折返 ERP绝对/相对；使邻近细胞不均一的ERP趋向均一,抗心律失常药的分类,I类：Na+通道阻滞药Ia类：适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等Ib类：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥因钠Ic类：重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、氟尼卡II类：-肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔等III类：选择性延长复极过程的药：胺碘酮IV类：Ca2+拮抗药，维拉帕米等其他类：腺苷,第3节 常用抗心律失常药,奎尼丁(quinidine)药理作用降低自律性：减少4相Na+内流；对异位节律作用较强。减慢传导速度：降低0相最大速率和膜反应
7、性；使P-R间期延长，QRS波增宽。延长不应期：减少K+外流；延长Q-T间期对植物神经的影响：阻断受体；抗胆碱作用,奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图（中）及ERP、APD影响的模式图为正常情况-为给奎尼丁后情况,奎尼丁的临床应用,特点：广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。临床应用：转复和预防心房颤动和扑动 转复和预防室上性和室性心动过速 治疗频发室上性和室性早搏,奎尼丁的不良反应,胃肠道:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲金鸡纳反应：胃肠道反应+CNS症状(耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等）过敏反应：血管神经性水肿、血小板等心血管反应：低血压、心衰、心律失常等奎尼丁晕厥或
8、猝死：偶见，严重；病人出现意识丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡,奎尼丁晕厥的处理,立即行心肺复苏：人工呼吸、胸外心脏按摩、电除颤等。静滴异丙肾上腺素或注射阿托品：使心率增快110bpm补充碳酸氢钠或乳酸钠，促进K+进入细胞静脉补钾及补镁：使复极趋于一致,奎尼丁的应用注意事项,收缩压明显下降（12kPa）、心率减慢（60bpm）、QRS时限延长25%50%，均宜停药观察。用本药复律时病人必须住院。心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用药物相互作用：与药酶诱导剂合用时可加速其代谢；与地高辛合用时应减少地高辛的用量；与普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁合用时应减少本
9、药的用量。,Ib类：利多卡因、苯妥因钠、美西律,轻度降低0相上升最大速率，略能减慢传导速度；在特定条件下且能促进传导。抑制4相Na+内流，降低自律性。促进K+外流，缩短复极过程，且以缩短APD更为显著。,利多卡因(lidocaine),药理作用降低自律性：蒲氏纤维减慢或加速传导治疗量当胞外K+较高时减慢传导；对血K+降低或受损而部分除极的心肌，因促K+外流使蒲氏纤维超极化加速传导相对延长ERP：阻止2相少量Na+内流所致。,临床应用:窄谱，用于室性心律失常，如急性心梗患者的室早、室速及室颤，可作为首选药；此外对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。不良反应:发生率为6%，多在静注时发生，
10、主要有神经系统症状。,苯妥因钠(phenytoin),商品名为大仑丁(dilantin),药理作用与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所致的触发活动，促进房室结传导，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶。主要用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒所致的更为有效（首选药）；对其它原因引发的室性心律失常也有效。不良反应：静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室颤、低血压等。其他见第15章,Ic类：氟卡尼(flecainide)普罗帕酮(propafenone，商品名为心律平),重度阻滞Na+通道，能明显降低0相上升最大速率而减慢传导速度。抑制4相Na+内流而降低自律性广谱，对室上性和室性心律失常均有效
11、有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用。,II类药肾上腺素受体阻断药：普奈洛尔(propranolol,心得安)和美托洛尔（metoprolol）,药理作用（阻断1受体、Na+通道；）降低自律性：窦房结、房室结减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最大速率。对房室结ERP有明显延长作用临床应用室上性心律失常：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时常与强心苷合用）；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速（首选）。室性心律失常：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率25%,III类延长APD的药物：胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮),药理作用
12、：阻滞Na+、Ca 2+、K+通道，阻断和受体作用。降低自律性：窦房结、蒲氏纤维；阻滞Na+、Ca 2+通道，阻断受体。减慢传导速度：蒲氏纤维、房室结；阻滞Na+、Ca 2+通道。显著延长APD、ERP：心房肌、心室肌、蒲氏纤维；阻滞K+及失活态Na+通道。,胺碘酮的临床应用,广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失常阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性心律室性心律失常：早搏、室速,胺碘酮的不良反应,甲状腺功能亢进或低下角膜黄色微粒沉淀肺间质纤维化：0.5-1.5%,预后严重。皮肤对光敏感心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞等。,IV类药Ca2+拮抗药（维拉帕米，verapamil),抗
13、心律失常作用降低自律性、减少后除极及触发活动：窦房结、房室结减慢传导：窦房结、房室结延长有效不应期临床应用对阵发性室上速效好而快（首选药）对房扑和房颤可减慢心室率对大部分室性心律失常无效,其他类抗心律失常药腺苷,药理作用：降低自律性：与其受体A结合后激活与G蛋白偶联的钾通道，促进钾外流，超极化心房，窦房结，房室结减慢传导和延长ERP抑制早后和晚后除极扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护作用,腺苷的临床应用和不良反应,临床应用：阵发性室上速，包括WPW综合征不良反应：极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不适、颜面潮红等。吸入给药可诱发支气管收缩，有时可引起心
14、动过缓、停搏及传导阻滞等心律失常,抗心律失常药所致心律失常作用现有抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用：加重或恶化原有心律失常，引起新的心律失常机制与心律失常机制相同,Ic类抗心律失常药易于引起严重的心律失常其次为某些III类抗心律失常药非抗心律失常药也可致心律失常,LQTs（遗传性和药物性）的存在易于导致心律失常降低抗心律失常药的致心律失常作用的措施：个体化给药，掌握指征，避免滥用等,第4节 快速型心律失常的药物选用,选用抗心律失常药物应该考虑的因素：心律失常的类别病情的紧迫性患者的心功能医师对各个药物的了解及用药经验药物治疗心律失常的目的：恢复并维持窦性节律减少或取消异位节律控制心室频
15、率，维持一定的循环功能,各种快速型心律失常的选药 窦速：对因治疗，受体阻断药或者维拉帕米 房颤或房扑：转律用奎尼丁（先给强心苷），或与普萘洛尔合用，防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。,房早：必要时选用普萘洛尔，维拉帕米，胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 阵发性室上速：先用兴奋迷走神经的方法，也可用维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮,室早：必要时用普鲁卡因胺，丙吡胺，美西律，妥卡尼等 室颤：利多卡因，普鲁卡因胺（心内注射）,思考题1.简述抗心律失常药的基本电生理作用。2.简述抗心律失常药的分类及各类代表药物。3.简述奎尼丁、利多卡因、苯妥因钠、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米抗心律失常作用特点及临床应用。,
