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1、育英儿童医院肾内科 卢立肖,肾 病 综 合 征 Nephrotic Syndrome,目的和要求,掌握肾病综合征四大特征的产生机制掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的临床表现及诊断掌握肾病综合征的治疗原则熟悉肾病综合征的常见并发症了解肾病综合征的分类、常见的病理改变,是由多种病因引起的临床综合征，而不是一个独立的疾病,病理基础：肾小球基膜通透性增加,临床特征：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血症、高度浮肿、低蛋白血症,定义,流 行 病 学,发病率国外：报道16岁以下人口中每年有2-7/10万 新病例发生我国:无类似报道，1982年105所医院住院 病人中占21%，1992年为31%发病年龄：发病高峰在35
2、岁性别：男:女为3.7:1,病 因 分 类,原发性：占90%以上继发性感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎等系统性疾病：系统性红斑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎肿瘤：恶性淋巴瘤药物：青霉胺中毒、过敏：锂、汞等中毒代谢性疾病：糖尿病先天性：如芬兰型肾病综合征等,肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障,电荷屏障内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白基底膜内外疏松层含硫酸类肝素 人类PH7.4时，唾液酸蛋白、硫酸类肝素带负电,孔径屏障有孔的内皮细胞:内皮窗孔:70-100nm基底膜:可变凝胶上皮细胞裂孔:40nm,病 因 和 发 病 机 制,研究已证实:肾小球毛细血管壁结构或电荷变化,机理目前尚未明确微小病变型：T细胞
3、功能紊乱引起滤过膜静电屏障损伤非微小病变型：为免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障,足细胞分子：Nephrin,CD2-AP,podocin,-actinin-4等是NS发生蛋白尿的关键分子,近年发现其发病具有遗传基础国内报道糖皮质激素敏感的NS患儿HLADR7抗原频率高达38%，频复发则与HLADR9相关家族性表现：同胞患病发病与人种和环境有关,发 病 机 制,最基本,静电屏障受损,孔径屏障受损,肾小球滤过膜,通透性增高,血浆白蛋白漏出,大量蛋白尿mass proteinuria,肾小球系膜硬化、间质改变,肾功能不全,持续大量蛋白尿,病 理 生 理,是病生变化中关键一环,肾小管分解蛋白亢进,低蛋白血
4、症,甲状腺球蛋白下降,抗凝物质减少,IgG、B因子、补体下降,大量蛋白尿,胃肠道丢失少量蛋白质,TRF、铜兰蛋白、锌结合蛋白,钙结合蛋白、VitD结合蛋白,病 理 生 理,低蛋白血症hypoalbuminemia,病 理 生 理,水 肿edema,形成的机理有争议,“充盈不足”学说 Underfill mechanism,“过度充盈”学说 Overfill mechanism,血浆胶体渗透压下降,有效循环容量不足,RAA系统激活及ADH释放,远端肾小管重吸收钠水增加,钠 水 潴 留,水 肿,低蛋白血症,心钠素减少,近端肾小管钠吸收增加,交感神经兴奋性增高,病理生理 充盈不足学说,Transca
5、pillary movement of fluid,病理生理 充盈过度学说,高脂血症,低蛋白血症,肝脏合成脂蛋白增加,肾小球硬化,肾间质纤维化,高凝状态,动脉硬化,高脂血症hyperlipidemia,病 理 生 理,蛋 白 尿,免疫球蛋白丢失钙结合蛋白丢失 微量元素丢失,血清白蛋白减少,肾小管分解蛋白亢进,水 肿,肾小球通透性增加,肾小球硬化动脉硬化肾间质纤维化,抗凝物质减少,静脉血凝固,血小板聚集,脂蛋白合成增加,高脂血症,病 理 生 理,常见的病理类型大约有5种微小病变（MCD）非微小病变局灶节段性肾小球硬化（FSGS）系膜增生性肾炎（MsPGN）膜性肾病（MGN）膜增生性肾炎（MPGN
6、）,病 理,儿童以MCD最常见，其次 为FSGS、MsPGN，MGN、MPGN少见,肾病可有不同程度的肾小管和间质的改变，这些病变反映了疾病的严重程度，并有判断预后的作用,MCD,FSGS,MsPGN,Loss of Foot processes,MCD,病 理,FSGS,病 理,MsPGN,病 理,水肿最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白质营养不良精神疲乏、胃肠道症状少数伴肉眼血尿或高血压等,临 床 表 现,最常见的并发症肾病复发和/或加重最常见的诱因呼吸道感染最常见，其次为皮肤感染原发性腹膜炎少见可影响激素的疗效,感
7、 染,并 发 症,体液免疫功能低下常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍应用皮质激素、免疫抑制剂,易发生感染原因,低钠血症：Na+130mmol/L低钾血症：K+3.5mmol/L低钙血症：Ca+2.1mmol/L低血容量,水电解质紊乱,并 发 症,凝血因子增加,抗凝物质丢失,血液浓缩,高脂血症,血 栓形 成,静脉血栓：如肾静脉血栓动脉血栓：较静脉血栓少见,血栓、栓塞性并发症,并 发 症,原有的肾小球基础病变,微小病变发生率5%,大量蛋白尿重吸收,肾脏原有病理改变加重,肾前性,肾小管坏死,药物性,肾静脉血栓形成,特发性,并 发 症,急性肾功能衰竭,肾小管功能障碍
8、,尿液检查,尿常规：尿蛋白定性+及以上 24小时尿蛋白定量：50mg/(kg.d)随机尿蛋白/肌酐（mg/mg）：3.0 尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型,辅 助 检 查,血液检查,血清蛋白：总蛋白4550g/L、白蛋白30g/L（或 25g/L）IgG、IgA，IgE、IgM有时 血清胆固醇：明显增高 肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症 血沉：增快 补体：正常或降低,辅 助 检 查,其它检查,链球菌、乙肝病毒感染依据，及抗核抗体系列 高凝状态，血小板增多，血浆纤维蛋白原增加,尿纤维蛋白裂解产物增高，怀疑血栓形成，B超，DSA,辅 助 检 查,治疗前 6 月起病(6-12月?)伴肉眼血尿/持续镜
9、下血尿高血压/肾功能衰竭低C3治疗后激素耐药频复发(?,肾活检指征,辅 助 检 查,大量蛋白尿 24小时尿蛋白50mg/kg.d，随机尿蛋白/肌酐3.0 低白蛋白血症 小于30g/L（25g/L）高胆固醇血症 大于5.7mmol/L 高度水肿,低白蛋白血症,必备条件,大量蛋白尿,+,诊 断,诊断原发性肾病前，必须排除继发性或先天性肾病,病因诊断,原发性肾病继发性肾病先天性肾病,诊 断,单纯性肾病,三高一低,肾炎性肾病,+,三高一低,以下一项：血尿（肉眼或镜下）肾功能不全 高血压补体下降,原发性肾病临床分型,一般治疗,休息：高度水肿、感染、高血压者 饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食 补充钙剂、维生
10、素D 对症处理：利尿消肿 防治感染 对家属的教育,治 疗,制剂：泼尼松 开始剂量：2.0mg/kgd，最大剂量为 60mg/d，分次口服 疗程：短程：8周 中程：6月 长程：9月,治 疗,糖皮质激素,激素敏感：8周内尿蛋白阴转，水肿消退激素耐药：治疗满8周，尿蛋白在+以上激素依赖：敏感但停药或减量2周内复发，恢复用量或再 次用药后缓解并重复2次以上复发和反复：尿蛋白由阴转阳频复发和频反复：半年内复发或反复2次，或1年内3次,治 疗,激素疗效判断,治 疗,激素副作用,对代谢影响:包括脂肪、蛋白质、糖、水 电解质代谢对系统影响:包括消化、神经、血液系统等其它:白内障、生长发育停滞、青春期延迟,治
11、疗,激素耐药的治疗,继续诱导缓解延长激素诱导期甲基强的松龙冲击疗法环磷酰胺口服或冲击治疗环孢素A：57mg/kg，谷浓度在100300ng/ml,激素耐药激素依赖激素不耐受 频复发和频反复,药 物,治 疗,环磷酰胺 苯丁酸氮芥硫唑嘌呤环孢素A 霉酚酸酯FK506 雷公藤,免疫抑制 剂,适应症,治 疗,环磷酰胺口服 22.5mg/(kgd),疗程812周静脉 1012mg/(kg次),2天/次,每2周1次 累积量150 200/kg副作用 近期 胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑 制、出血性膀胱炎 远期 性腺损害、诱发肿瘤,其它治疗,降蛋白尿治疗：常用ACEI制剂抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令
12、等免疫调节剂：左旋咪唑中医药治疗,治 疗,小儿原发性肾病综合征的预后取决于激素疗效和 病理类型最常见的类型MCD90%以上对激素敏感，预后良好FSGS仅10%-20%激素敏感，50%在10年内进展 为ESRD,预 后,男，4岁眼睑浮肿2天入院,BP100/60mmHg，眼睑、双足踝轻度水肿，心肺腹（），移浊（）,尿蛋白4+，尿红细胞+血Na 134 mmol/L，K 4.2 mmol/L，BUN 4.5 mmol/L，Cr50 umol/L，Alb 22 g/L,？,病 例 分 析,多次尿常规红细胞（-）24小时蛋白尿4.8g血:胆固醇6.3mmol/L 肝炎免疫系列（-）C3 98mg/dl C4 19mg/dlANA系列（-）,入院后检查,诊断？,原发性肾病 综合征（单纯型）,治疗前是否应行肾活检？治疗前还应作何检查？是否利尿？是否输注白蛋白？激素如何治疗？,不需肾活检 治疗前还应排除激素使用禁忌征 暂时不用利尿剂和输注白蛋白 激素如何治疗：强的松，中程疗法,何为肾病综合征的四大特征？其产生机理是什么？如何区别单纯性肾病和肾炎性肾病？肾病综合征常见的并发症是什么？肾病综合征的激素治疗？,思 考 题,谢 谢！,谢 谢！,水 肿,透明管型Hyaline Cast,颗粒管形Granular Cast:,Moon Face,
