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1、脊柱、四肢手术的麻醉,一.麻醉和手术的要求,1.体位要求：俯卧影响呼吸、循环。手术中变动体位易导致剧烈的循环变化。2.麻醉选择：根据手术部位、体位、时间长短、病人状态、技术条件等。3.预防脂肪栓塞及肺栓塞：长管状骨骨折和严重创伤病人脂肪栓塞发生率1%5%，骨盆粉碎骨折发生率5%10%，肺栓塞全髋置换发生率3.5%4.控制出血,二.术前病情估计,1.脊柱手术对肺功能的影响脊柱骨折肿瘤合并截瘫，插管困难，强直性脊柱炎，麻醉操作困难。2.术前激素治疗对肾上腺皮质功能的影响术中易发生肾上腺皮质功能不全，苏醒延迟。3.营养状况：长期卧床，营养不良，体质差，易发生循环障碍，栓塞。4.合并症的评估：老年常合
2、并高血压冠心病糖尿病，小儿常合并先天性心脏病等。,三.脊柱手术的麻醉,（一）颈椎手术的麻醉 1.椎间盘突出 前路：颈丛阻滞，全麻 后路：局麻，全麻（二）.脊柱侧弯畸形手术的麻醉 术中脊髓功能的监测和麻醉 躯体感觉诱发电位（somatosensory cortical evoked potential,SCEP)和唤醒试验 控制性降压的运用 呼吸功能的维持 静脉气栓,（三）椎体切除术的麻醉 体位 侧卧头高位 出血量大，对呼吸、循环影响剧烈 预防气栓：预防神经反射：切除椎 体时如窦椎神经发生低血压、甚至心跳停止。,四.截瘫病人的麻醉,1.病情估计截瘫平面 T4呼吸功能合并伤：呼吸道有无梗阻胃潴留自
3、主神经反射增强：T5以上平面高位截瘫病人可表现：高血压、心动过缓、心律失常，损伤平面以下皮肤血管收缩，损伤平面以上血管扩张。原因：缺乏脊髓内神经元的抑制而导致刺激后的交感反射增强。,麻醉选择 避免使用CEA 一般选用GA 肌松药的选择：1.）在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。2）4周5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K离子。,注意事项：1.气管插管：避免加重脊髓损伤 2.呼吸支持：避免过度通气，PCO2过低可减少脊髓血流。3.术后注意呼吸的维护。,五.四肢及关节手术的麻醉,1.上肢手术：可采用区域神经阻滞，或区域静脉麻醉。小儿静脉全麻。2.全髋置换手术的麻醉（骨髓
4、泥）1）高龄，合并症增加2）全麻或区域神经阻滞3）术中使用骨髓泥可造成栓塞,六.显微外科手术的麻醉,断肢断指（趾）再植术1.特点：1）外伤多见，失血多、痛疼、恐惧，术前补充血容量，适当镇静药。2）血管吻合术，操作精细，要求镇痛完全，肌松好，手术野绝对平静。3）吻合口肝素冲洗肝素化。4）预防和解除血管痉挛：寒冷、痛疼、手术应激。5）循环要求：SBP或=100mmHg6）采用多普勒血流仪或脉氧仪检测吻合口血流情况。,麻醉选择1.上肢：臂丛神经阻滞0.250.5%布比卡因（左旋布比卡因）3040ml，维持6h。2.断肢位置上臂1/3可采用C7-T1 穿刺。低浓度小剂量3.下肢：采用CEA4.对于多发伤或休克病人、小儿以及不合作患者应选择全麻。,七退行性脊柱疾患,1.常见的疾病：椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎管节滑脱等2.麻醉注意事项：1）体位：颈部俯卧位、侧卧、或坐卧。腰部采用俯卧。颈部活动受限采用清醒纤维支气管镜导引气管插管。坐位：适当补充血容量、防止气栓的发生（525%）采用PETCO2、TEE检测。2）麻醉处理：全麻、椎管内麻醉。对于合并神经肌肉综合症的病人避免使用琥珀胆碱。,
