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1、2023基层糖尿病肾脏病防治技术指导糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。近日，国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南（2023）在中华医学会糖尿病学分会上发布，旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。糖尿病肾脏病的诊断慢性肾脏病（CKD）是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD,其属于CKD的范畴。DKD主要包括UACR30mgg和/或估算的肾小球滤过率（eGFR）60mlmin-i1.73m-2,且持续超过3个月。DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、
2、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和/或eCFR进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病（ESRD）。当糖尿病患者伴有肾脏损害并出现以下一情况时，需考虑非糖尿病肾脏疯NDKD）或DKD合并NDKD并及时转诊至上级医院明确病因：A出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞、细胞管型等）；AeGFR迅速下降；AUACR迅速增高或出现肾病综合征；A给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后3月内eGFR下降30%;A肾脏超声检查发现异常；A顽固性高血压；A合并其他系统性疾病的症状或体征等。白蛋白尿分期描述和范围CKD分期A】期A2期A3期正常或轻度升高中度升高
3、重度升高描述eGFR范围(mlmin-,1.73m2UACR300mg/gGI期肾脏损伤伴eGFR正常902aG2期肾脏损伤伴eGFR轻度下降60-891TG3a期eGFR轻中度下降45-5913*G3b期eGFR中重度下降30-44233G4期eGFR重度下降15-293a3a4+G5期肾衰竭154+a4+a4+CKD进展风险及临床随访和转诊频率糖尿病肾脏病治疗目标DKD的治疗重在早期干预,综合管理，以减少蛋白尿，延缓eGFR下降,改善肾脏不良结局（如ESRD、肾脏相关死亡等）。科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制。测量指标目标值毛细血管血糖（mmolL）空腹4
4、.4-7.0非空腹10.0糖化血红蛋白（）7.0血压（mmHg）130/80总胆固醇（mmolL）1.0女性1.3甘油三酯（mmolL）1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmolL）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病2.6合并动脉粥样硬化性心血管疾病1.8体重指数（kgm2）24.0DKD综合控制目标DKD患者的血糖控制应遵循个体化原则,根据患者年龄、病程寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。6.5%HbAlc7%8%小年龄大短痛程长长预期寿命短低低加虢风险高GI期CKD分期GS期础度并发症J=S少合并症多、预期DKD患者HbAIC分层控制目标DKD患者血压控制目标在130/8OmmHg
5、（1mmHg=0.133kPa）以下,舒张压不宜低于60mmHg,并应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。DKD患者的调脂和体重管理综合控制目标同一般T2DM患者。糖尿病肾脏病的生活方式干预营养干预总体原则合理控制总热量，达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营养素的需求。适当增加蔬菜和低血糖生成指数（GI）水果的摄入，选择蛋类、奶类、水产类、禽畜类以及大豆及其制品等富含优质蛋白的食物，减少精制碳水化合物（如白米饭、面食等）及含糖饮料和加工肉类的摄入。eGFR60mlmin-11.73m-2同时合并ACR30mg/g或者eGFRnm4iLT3m/
6、GJb eCFR30-44m4 min4 IJJm,G4MXJFR15ml min l,T3mI* T3m,!MGSflGl15mi-mr* 1.73m伏格列波格列奈我瑞格列奈那格列奈格列眩期格列本震格列齐特&堂不ItiC位M愈CGFlI分给草约才小编*过拿$GLT2分伪 /”边e2RGLP1RA势M杯M l金俗*”射;格列毗修VSX格列英歌4哇烷二Itt格列烟承英罗格列后Qde音场冏卡波BM捋 米格列Rdpp4 aa* 八制川A*W*慎不同肾功能分期降糖药物的使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SCLT2i）通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。除
7、此之外，部分SGLT2i还有降低白蛋白尿、延缓肾功能下降、并具有心血管保护作用。推荐在eGFR45mlmin11.73m-2的DKD患者中使用SGLT2i。近期研究结果表明,部分SGLT2i可以在eGFR20mlmi-i1.73m-2时使用。具体药物适应证和禁忌证见药品说明书。SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及血容量不足（如症状性低血压、头晕、脱水）等，建议适当补水。同时应关注严重不良反应，如酮症酸中毒。胰高糖素样肽受体激动剂胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。
8、部分CLP-IRA具有肾脏保护作用。GLP-IRA不应与二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）联合使用。GLP-1RA常见不良反应为胃肠道反应。GLP-1RA禁用于有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病患者等，有胰腺炎病史者慎用。口服降糖药物二甲双服、DPP-4L胰岛素促泌剂（磺版类和格列奈类）、-糖苗酶抑制剂、嗥嗖烷二酮类（TZDs）,均为临床有效的降糖药物。DKD患者应用时应根据eGFR水平选择适用的降糖药物。利格列汀（DPP-4i）、那格列奈（胰岛素促泌剂）、罗格列酮和叱格列酮（TZDs）在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD患者服用二甲双服期间需监测eGFR变
9、化，eGFR4559mlmiri1.73m-2时应减量,eGFR45mlmin-i1.73n2时禁忌使用。CKDG3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双服,完成后48h复查肾功能无恶化再启用。胰岛素由于肾功能不全时肾脏对胰岛素清除减少，可导致体内蓄积，胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。糖尿病肾病的降压治疗DKD患者常伴有高血压,高血压加速肾病进展，同时也影响CVD预后。控制高血压可有效降低DKD患者的尿蛋白水平，延缓肾功能恶化,降低CVD终点事件（如卒中、心肌梗死、CVD相关死亡等）的发生风险。对于DKD合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/
10、ARB类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量。ACEI/ARB类降压药不仅具有降压作用，还能够降低尿蛋白、延缓肾功能下降、改善预后，并且其肾脏保护作用独立于降压作用之外。开始应用ACEI/ARB类或剂量增加后24周内监测血压、血肌既血钾水平，如4周内血肌酊升高超过30%,需停药或减少剂量并寻找急性肾损伤的原因（如肾动脉狭窄）；不建议联合应用ACEI和ARBo出现与ACEI/ARB应用相关的高钾血症时须停药,并转诊至上级医疗机构。使用ACEIARB的DKD患者如血压控制未达标,可在ACEI/ARB的基础上，联用钙通道阻滞剂（CCB）或曝嗪类利尿剂/伴利尿剂（eGFR30m卜min11.73m
11、-2时使用伴利尿剂）如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEIARBxCCBx利尿剂三药联合。在联合用药时，推荐单片固定复方制剂（ARB+CCB、ARBACEI+利尿剂），固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。糖尿病肾病的调脂及抗血小板治疗DKD患者的血脂控制目标与调脂治疗同一般T2DM患者。但临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。DKD合并CVD患者在使用抗血小板药物时应充分评估出血风险，并关注药物禁忌证。其他DKD获益药物非奈利酮非奈利酮作为新一代治疗药物，通过阻断盐皮质激素受体过度活化而降低T2DM相关且伴白蛋白尿的CKD患者eGFR持续下降、E
12、SRDs心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。在T2DM伴白蛋白尿、eGFR25mlmi-11.73m血清钾浓度5.0mmolL的患者中,推荐加用对肾脏和心血管有益的非奈利酮。一般起始剂量应为20mg海日1次;eGFR25-59mlmi-11.73m2减量至IOmg,每日1次，具体详见表5。表5不同N；FR水平的慢性肾脏病伴2型糖尿病患者非奈利酮的用法用量由eGFR水平(ml-mi11.73m2)起始剂雄36020mg.每日I次255910mg每日1次5.5mmol/L停药，具体详见表60表6根据理水平慢性肾脏病伴2型糖尿病患者非奈利用的剂贵调整方法”IfiI钾水平(Inm“1/1J3前非奈利用制Ift用法10mg.H1次20mg.MH1次4.8将剂呈I：网至20mg,每口1次维持20m,每11I次4.955ft)lng.f5.5抵件用药：当Il钾。mmdI.时.考虑帙复IOmg.狗Hl次暂停用用；当业铮50m11HVl.时.近宿IOmK.每日I次中成药治疗黄葵胶囊可用于治疗DKD,单药使用时与ARB有相似的降尿蛋白疗效，与ARB联用时能够在ARB的基础上进一步降低尿蛋白的水平。另外，以黄茜等中药组成的糖肾方在ACEI/ARB的基础，上也能进一步降低尿蛋白。
