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1、口腔颌面外科诊疗技术操作规范一、普通牙拔除术二、下颌阻生第三磨牙拔除术三、上颌阻生第三磨牙拔除术四、牙再植术五、自体牙移植术六、牙及颅颌面种植术七、牙槽突修整术八、骨隆凸修整术九、唇颊沟加深术十、牙槽突增高术十一、唇颊系带矫正术十二、舌系带矫正术十三、口腔上颌窦瘦封闭术十四、脓肿切开引流术十五、颌骨骨髓炎病灶清除术十六、涎石摘除术十七、黏液囊肿摘（切）除术十八、舌下腺摘除术十九、下颌下腺摘除术及下颌下三角清扫术二十、腮腺切除术二十一、涎瘦整复术二十二、颗下颌关节上腔内药物注射术二十三、化脓性颗下颌关节炎切开引流术二十四、颛下颌关节上腔冲洗注射术二十五、颗下颌关节镜手术二十六、颗下颌关节脱位复位
2、术二十七、牌突高位切除和关节盘摘除术二十八、颍下颌关节成形术二十九、颌间瘢痕松解术三十、三叉神经周围支撕脱术三十一、神经吻合及移植术三十二、面瘫矫正术三十三、口腔颌面软组织损伤清创缝合术三十四、环甲膜及气管切开术三十五、颈动脉结扎、修补吻合、移植术三十六、颌面骨骨折复位固定术三十七、颅颌固定术三十八、额骨额弓骨折复位固定术三十九、色素痣切除术四十、皮脂腺囊肿摘除术四十一、皮样、表皮样囊肿摘除术四十二、甲状舌管囊肿及瘦切除术四十三、鲤裂囊肿及瘦切除术四十四、颌骨囊肿摘除术四十五、牙龈瘤切除术四十六、舌肿瘤切除术四十七、腭肿瘤切除术四十八、唇颊肿瘤切除术四十九、皮肤肿瘤切除术五十、脉管畸形（血管畸
3、形、淋巴管畸形）病损切除术五十一、颈神经鞘瘤摘除术五十二、颈动脉体瘤切除术五十三、下颌骨切除术五十四、上颌骨切除术五十五、颈淋巴清扫术五十六、联合根治术五十七、颅颌面联合切除术五十八、活组织检查术五十九、颈外动脉插管术六十、恶性肿瘤手术六H、唇、面裂修复术六十二、腭裂修复术六十三、游离植皮术六十四、真皮脂肪移植术六十五、带蒂皮瓣及肌皮瓣移植术六十六、游离皮瓣及肌皮瓣移植术六十七、唇颊成形术六十八、小口开大术六十九、舌口底成形术七十、腭成形术七H、鼻成形术七十二、外耳成形术七十三、斜颈矫正术七十四、耳前窦、瘦切除术七十五、颌面骨植骨术七十六、颌骨牵引成骨术七十七、显微外科手术七十八、宽面综合征矫
4、治术（咬肌、下颌角肥大矫治术）七十九、下颌支斜行（垂直）骨切开术八十、下颌支矢状骨劈开术八十一、下颌体部截骨术八十二、须成形术八十三、下颌前部根尖下截骨术八十四、上颌前部骨切开术八十五、上颌骨LeFortl型骨切开术八十六、上颌骨LeFOrtH型骨切开术八十七、上颌骨LeFOrtE型骨切开术八十八、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征正颌外科矫治术八十九、射频温控热凝术九十、封闭治疗及注射治疗九H一、冷冻治疗九十二、激光治疗九十三、化学治疗九十四、放射治疗九十五、理疗一、普通牙拔除术【适应证】L踽病。牙体严重广泛的踽坏而不能有效治疗利用者。2 .根尖病。根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者。
5、3 .牙周病。晚期牙周病，牙周骨组织已大部分破坏，牙极为松动者。4 .隐裂牙、牙根纵裂及创伤性磨牙根折者。5 .牙外伤。如牙根折断且折断线与口腔相通，难以治疗利用者。6 .牙内吸收牙。髓腔壁吸收过多或穿通者。7 .埋伏牙。引起邻牙疼痛或压迫吸收时，在邻牙可以保留的情况下可拔除。8 .阻生牙。常发生冠周炎或引起邻牙牙根吸收、朗坏者。9 .额外牙。使邻牙迟萌或错位萌出、牙根吸收或导致牙列拥挤者。10 .融合牙及双生牙。发生于乳牙列的融合牙及双生牙，如阻碍其继承恒牙的萌出，应予拔除。恒牙列中的融合牙及双生牙应根据具体情况决定去除或保留。IL滞留乳牙。影响恒牙萌出者应拔除。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙
6、先天缺失或恒牙阻生未萌时，可保留。12 .错位牙。致软组织创伤而又不能用正畸方法矫正者。13 .治疗需要。正畸治疗需要进行减数的牙；义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙等。14 .骨折累及的牙。颌骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，应根据创伤治疗是否需要，以及牙本身的情况决定去除或保留。【禁忌证】1 .心脏病大多数心血管疾病患者可耐受拔牙手术或可在心电监护条件下拔牙。以下情况应视为禁忌。（1）有近期心肌梗死病史者。如必须拔牙，需经专科医生全面检查并密切合作。（2）近期心绞痛频繁发作者。（3）心功能IllSN级或有端坐呼吸、发颈静脉怒张、下肢浮肿等症状者。（
7、4）心脏病合并高血压，血压22414.7kPa（180110mmHg）者。(5)有川度或Il度Il型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征病史者。2 .高血压WHO界定血压221312.7kPa(16095mmHg)为高血压。血压高于21.313.3kPa(160100mmHg)的患者如需拔牙，应视情况，建议在监护或与内科医师合作下进行。3 .血液系统疾病(1)贫血：血红蛋白在80gL(8gdl)以下，血细胞比容在0.30以下者。(2)白细胞减少症和粒细胞缺乏症：周围血白细胞V4X109L(4000mm3),粒细胞绝对计数V1X1O9L(1000mm3),中性粒细胞V1X1O9L(1000mm3
8、)时，应避免拔牙。若白细胞计数位于(34)X109L,可先行相应治疗后再考虑拔牙。(3)白血病：急性白血病为拔牙的禁忌证。慢性白血病经治疗处于稳定期者，如必须拔牙，应与专科医师合作，注意预防感染及出血。(4)恶性淋巴瘤：必须拔牙时应与有关专家配合，并在治疗有效，病情稳定后方可进行。高度恶性者拔牙应视为禁忌。(5)出血性疾病：原发性血小板减少性紫瘢，急性期不可拔牙。慢性期拔牙应在血小板计数高于IOoXlO9L(100X103mm3)时进行；若血小板功能良好，计数在60X109L(60X103mm3)以上，可考虑拔牙，必要时在与专科医生合作下进行。血友病患者如必须拔牙时，应补充血浆因子VI。并待其
9、浓度提高到正常的30%时，方可进行。4 .糖尿病使用局麻、术后能进食、血糖控制在8.88mmol/L(160mgdl)以下者可拔牙。未予控制且病情严重者，应暂缓拔牙。接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后l2h进行。5 .甲状腺功能亢进症本病未得到有效控制，静息脉搏在100次min以上，基础代谢率在+20%以上，拔牙被视为禁忌。6 .肾脏疾病各类急性肾病均应暂缓拔牙。7 .肝炎急性肝炎期间应暂缓拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者拔牙应慎重,肝功能异常者拔牙术前23d应给予足量维生素K及维生素C,并给其他保肝药物，术后继续给予，术中还应加用局部止血药物。8 .妊娠妊娠期间拔牙应慎重。在怀孕的第4、5、
10、6个月期间，进行拔牙较为安全。9 .月经期月经期应暂缓拔牙。10 .口腔颌面部感染急性期急性炎症期应根据具体情况慎重决定。牙已高度松动，拔牙有助于引流及炎症局限时，在抗生素控制下可予拔除。腐败坏死性龈炎，急性传染性口炎，应暂缓拔牙。IL恶性肿瘤如患牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，一般应与肿瘤一并切除。对位于已经过放疗照射区内的患牙拔除，应持慎重态度。12 .长期抗凝药物治疗长期使用抗凝药物者，拔牙应慎重。术前应暂停抗凝药物。必须拔牙者术中及术后应采取仔细止血措施。13 .长期接受肾上腺皮质激素治疗此类患者的拔牙应与专科医师合作进行。14 .神经精神疾患不能合作的神经精神疾患患者，拔牙应慎重。必
11、须拔牙者应在全麻下进行。癫桐患者拔牙时应注意术中癫癞发作的可能并做好相应准备。15 .其他其他原因不宜拔牙者。【操作程序及方法】1 .术前准备术前准备包括：要求患者正确叙述病情，向患者说明拔牙术中可能发生的情况及交待术后注意事项等。对复杂而手术难度较大以及因其他治疗所需的牙拔除，应征得患者同意并签署手术同意书。2 .术前检查（1）询问病史：包括药物过敏史，全身健康及出血情况等。女性患者注意妊娠期和月经期。对存在拔牙禁忌证的患者，必要时应做有关检查。（2） 口腔检查：口腔全面检查，预拔除牙的检查。必要时拍摄X线片以进一步了解患牙及其牙周情况，以及与周围重要解剖结构的关系。（3）患者体位：拔牙时患
12、者多采用坐位。拔上颌牙时，患者上颌粉平面约与地平面成45角。拔除下颌牙时，患者下颌牙平面与地面平行。（4）手术区准备：使用消毒灭菌的器械和敷料，拔牙术区常规消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手术，口周和面部的皮肤应予消毒，铺巾。口内术区及麻醉穿刺区以1%碘酊消毒。术者洗手并消毒，有条件者应戴手套操作。（5）根据手术准备相应的器械。3 .基本方法和操作步骤（1）仔细分离牙龈。（2）挺松牙齿。对坚固不松动的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破坏较大时，应用牙挺将牙齿挺松后换用牙钳。（3）正确选用及安放拔牙钳，夹紧牙齿，夹紧程度以钳喙不易滑动为宜。注意核对牙位，勿伤及邻牙。（4）拔除患牙。牙钳夹
13、紧后，分别应用摇动、扭转（上前牙）和牵弓1（拔除）的方式拔牙。摇动拔牙，适用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭转拔牙，适用于根为圆锥形的牙拔除，如上颌前牙。牵引拔除，应与摇动或扭转动作结合，向阻力最小的方向进行。如牙根有弯曲，应沿弯曲的弧线进行。【注意事项】L拔牙后检查拔除的牙是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂，如有应予缝合。以刮匙探查牙槽窝，如有异物（牙石、残片等）或肉芽肿等应及时刮除。2 .拔牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位。如有牙槽骨壁折断应压迫复位。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除。3 .过高的牙槽中隔、骨崎或牙槽骨壁应予修整。4 .拔多个牙出现牙龈缘游离外
14、翻时，应予缝合。5 .拔牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20-30min后弃去。有出血倾向的患者，应观察30min以上不再出血后方可离院。二、下颌阻生第三磨牙拔除术【适应证】不能正常萌出且本身患有牙体或牙周疾患、影响健康邻牙者均应拔除。【禁忌证】L急性炎症期应暂缓拔除。6 .伴有全身系统性疾病者其禁忌证见本章“一、普通牙拔除术【操作程序及方法】L口外检查注意颊部有无红肿，如有应触诊其软硬程度。检查下颌下及颈部有无肿大的淋巴结。检查下唇有无麻木或感觉异常。7 .口内检查检查患者有无张口困难。检查第三磨牙区及磨牙后区，注意第三磨牙阻生情况及有无炎症。必要时对全口牙及口腔黏膜等做检查。8 .X线
15、片检查常规拍摄第三磨牙根尖片。注意阻生位置、牙囊间隙、下颌管情况及其与第三磨牙牙根的关系等。9 .拔除方法及步骤（1）麻醉：除常规的下颌阻滞麻醉外，应在第三磨牙颊侧近中角及远中三点做黏膜下注射。（2）切开及翻瓣：高位阻生牙拔除一般不需翻瓣，低位阻生者应切开覆盖的软组织并翻瓣。远中切口应在下颌支外斜线的舌侧，颊侧切口从远中切口的末端向下，切至前庭沟上缘处。远中切口勿过分偏向舌侧。切开时应直达骨面，做黏骨膜全层切开。翻瓣时，由远中切口的前端开始，向下掀起颊侧黏膜骨膜瓣。（3）去骨：翻瓣后决定应去除的骨量及所在部位。如面、颊侧及远中皆有骨质覆盖，需去骨直至牙颈部以下，去骨量决定于牙在骨内的深度、倾斜
16、情况及根的形态等。将冠部骨阻力解除后，可根据牙根情况或将牙劈开，或再去除部分骨质，以解除根部骨阻力。去骨可用骨钻或骨凿。去骨的多少应以牙挺能否插入牙冠的近中面下方为宜。如水平阻生牙的牙冠位于第二磨牙远中面下方时，还需将牙冠及牙根分开方能拔除。（4）劈开：常用的劈开方向为正中劈开，置骨凿于正中发育沟处，骨凿的长轴与牙长轴一致。劈开后应用薄挺先挺出远中冠及牙根,后挺出近中冠及牙根。劈开时如将牙的远中冠劈去，可试用窄而薄的双面凿从髓室底部将牙根分开,再分别去除。【注意事项】L拔牙时如用劈开法或去骨法，皆有可能产生牙碎片或骨碎片，应注意检查并清除。2 .拔牙后应探查有无肉芽肿，如有应予刮除。拔除阻生第
17、三磨牙后，特别是低位者，常有牙囊遗留，多与牙龈相连，应将其去除。3 .邻牙远中牙颈部，特别是在有融洞时，有食物残渣及牙坏死组织等存留，拔牙后应将其清除。4 .拔牙后应将扩大的牙槽窝压缩复位。5 .去骨后如有锐利骨缘存在，应以咬骨钳及骨铿修整。6 .切口应缝合。加压止血与普通拔牙相同。7 .术中去骨劈开时切勿使用暴力，以避免舌侧骨板和下颌体的意外骨折。8 .复杂阻生第三磨牙拔除后，常有肿胀、疼痛、开口困难、吞咽疼痛等现象。拔除后可立即给以冰袋冷敷，并给以消炎、止痛药物。9 .对低位的复杂阻生第三磨牙，拔牙前应说明可能伤及下牙槽神经及发生下颌骨折断，并征得患者同意，签署手术同意书。三、上颌阻生第三
18、磨牙拔除术【适应证】L牙本身损坏。10 与邻牙近中面间经常有食物嵌塞。11 无对牙而下垂。12 部分萌出，反复产生冠周炎。13 咬颊或摩擦颊黏膜。14 有囊肿形成。15 妨碍下颌喙突运动。16 压迫第二磨牙，产生甥坏或疼痛。17 妨碍义齿的制作及戴入。【禁忌证】L有全身系统性疾病者，其禁忌证见本章“一、普通牙拔除术二18 完全埋于骨内且无症状者可不予拔除。【操作程序及方法】L术前检查应注意邻牙与阻生牙的关系和邻牙本身的情况。应注意与上颌窦之间的关系。19 操作步骤（1）嘱患者半开口，使颊部松弛易于拉开后切开翻瓣。（2）用骨凿去除覆盖牙冠的骨质，使牙冠显露至少达最大周径以上。（3）牙挺从近中颊角
19、处插入，将牙向颊侧及远中方向挺出。（4）处理拔牙创后缝合。【注意事项】同本章“二、下颌阻生第三磨牙拔除术气四、牙再植术【适应证】外伤导致的牙脱位，牙本身条件良好者。多发生在前牙，可为单个或多个牙脱位。【禁忌证】L脱位牙有牙冠折断、广泛损坏或牙根折断及根端病变者不宜再植。2 .牙周病患者，牙槽崎已明显萎缩吸收，牙根部分外露，其余牙已明显松动者不宜再植。3 .年龄较大者或伴有系统性骨代谢障碍疾病者不宜再植。4 .多个牙脱位并伴有牙槽突骨折、局部软组织损伤缺损者不宜再植。【操作程序及方法】L脱位牙的处理外伤导致的脱位牙多伴有不同程度的污染，再植前应以无菌等渗盐水反复冲洗、清除污染物。将脱位牙置于抗生
20、素溶液中浸泡5min左右，再浸入无菌等渗盐水中备用。5 .脱位牙再植前的根管治疗应根据不同情况区别对待，对年轻恒牙、根尖尚未发育完成、根尖孔较大者可不做根管治疗;根管已发育完成者,可行根管治疗。治疗过程中应避免再次污染根面，争取在较短时间内尽快完成治疗。脱位牙应以湿的等渗盐水包裹，以免牙根干燥。6 .受植区的处理对外伤撕裂的牙龈应予缝合，局部骨折片尽量给予固定，无法固定者则清除；牙槽窝内凝血块及异物应予刮除（但应注意保存牙槽骨壁上残留的牙周膜）；使用无菌等渗盐水、抗生素溶液冲洗受植区创面并使牙槽窝内充满新鲜血液。7 .再植脱位牙将处理好的脱位牙原位植入其拔牙窝，如牙龈贴合不紧，应缝合牙龈使其紧
21、密包绕再植牙。8 .固定与调舲对于单个或多个再植的前牙应行固定。可采用小夹板固定，复合树脂粘固，强力纤维丝固定等多种固定方法。若有创伤或过早接触，应予调胎。【注意事项】L术后应保持口腔清洁，每日以含漱液漱口。术后应用抗生素预防感染。术后1周内可进流食或半流食。避免再植牙过早承受力。2 .定期复查，观察局部创口愈合、再植牙成活情况及有何变化，必要时X线片检查牙根情况，并决定对牙髓未加处理者是否需要进行根管治疗。3 .4周后拆除固定装置。五、自体牙移植术自体牙移植是指将患者自体口内的阻生牙、埋伏牙、错位牙拔出后易位移植于其他缺失牙部位。临床上多采用将牙根尚未发育完成后的下颌第三磨牙移植于因损坏而丧
22、失的下颌第一磨牙部位，以代替第一磨牙行使功能。【适应证】L供移植的牙及其牙周组织健康，无急慢性炎症，无病变及缺损等。4 .受植区及邻近牙无牙周炎、口腔黏膜病变，牙槽突情况良好者。5 .患者口腔卫生状况良好，全身健康状况良好，无骨代谢障碍疾患。6 .供牙的形态、大小与受植区的空间位置相适应。【禁忌证】L供移植的牙本身存在病变或牙周炎症者不宜移植。7 .受区口腔黏膜、牙槽突情况不良者。8 .邻牙患有牙周炎者。9 .全身患有系统性疾患特别是伴有骨代谢障碍疾患者。10 口腔卫生状况不良者。【操作程序及方法】11 术前准备（I）拍摄供牙及受植区牙槽骨的X线片，了解供牙的牙根形态、牙根发育情况以及受植区牙
23、槽骨的情况、邻牙情况等。（2）术前全口洁治并保持口腔清洁。（3）术前应用抗生素l3d（4）准备好移植牙所需全部器械。12 操作步骤（1）局麻下拔除受植区患牙，拔牙时应力求保护拔牙窝的完整，并根据移植牙的牙根形态、大小进一步制备受植骨床。（2）拔出移植牙，应保证其完整而未有根折及牙冠损伤。仔细保护牙根尚未发育完成的牙周膜及根尖部的牙乳头。（3）移植牙离体后应立即植入备好的植牙骨床或拔牙窝。如植牙骨床或拔牙窝还有不适，应进一步修整受植骨床使之更适合供牙。植入后应使植入的牙稍低于平面，根尖尚未发育完全的牙应使根尖不受压。（4）完成移植操作后，可以钢丝横过移植牙面结扎移植牙两侧邻牙，或制作塑料夹板固定
24、。牙胚移植可不做固定。（5）复位缝合受植骨床的牙龈组织瓣。【注意事项】L术后应保持口腔清洁，每日以含漱液漱口。术后应用抗生素预防感染。术后1周内可进流食或半流食。避免移植牙过早承受力。2 .定期复查，观察局部创口愈合、移植牙成活情况及有何变化，必要时拍X线片检查牙根情况。3 .4周后拆除固定装置。六、牙及颅颌面种植术【适应证】L个别牙缺失。4 .上下颌牙游离端缺失。5 .全口牙列缺失。特别是牙槽突吸收萎缩，常规义齿修复后固位不良者。6 .牙列缺失但对常规义齿修复不能适应者。7 .颌骨肿瘤切除术后需行功能性颌骨重建者。8 .外伤、感染等原因引起的耳、眼、鼻、眶、面颊组织缺失者。9 .对义齿修复后
25、的美观及功能要求较高者。【禁忌证】L患有全身系统性疾病者，禁忌证见本章“一、普通牙拔除术”。10 种植手术对口腔的局部情况的特殊要求。（1）口腔黏膜、牙周组织、上颌窦无急慢性炎症。若有应先行治疗，待炎症治愈后再行种植手术。（2）局部有颌骨囊肿、骨髓炎、肿瘤及其他骨骼病变者。（3）错畸形影响种植体植入及牙冠修复者。（4）重度牙周病患者，牙周病未得到有效治疗并使病情稳定者。（5）颗下颌关节疾患引起开口困难者。（6）有重度吸烟嗜好者，口腔卫生严重不良者。【操作程序及方法】L术前检查（1）全身检查：详细询问病史，特别是有无出血病史或全身其他系统病、高血压、心脏病史，曾经手术史及药物过敏史等。常规各项血
26、液临床及生化检查等。（2） 口腔局部检查：口腔黏膜、牙龈、牙周情况；剩余牙的情况；缺失牙部位的间隙大小，咬合关系，牙槽突高度、宽度、牙槽突顶形态，上下颌之间的咬合关系，口腔卫生情况等。（3） X线片检查：全口曲面体层X线片、牙片等。为排除X线片的放大率，拍片前可在缺失牙部位放置直径5mm（或已知准确直径）的钢球。有条件者可用CT检查。2 .种植修复方案的设计（1）选择设计合理、质量合格、配件齐全并适合具体患者缺失牙部位植入的种植体。（2）根据患者缺失牙的多少、局部间隙大小，确定需要植入的种植体数量。确定种植体植入的正确位置和方向。必要时，可事先制备外科引导转板，以保证种植体植入位置与方向的正确
27、。（3）种植手术前应确定种植后修复方式并依此方式完成种植。3 .种植外科手术操作步骤（1）严格遵守无菌手术操作原则。（2）根据选用的种植体准备相应的手术器械。（3）根据种植体植入的不同方式选择适当的黏骨膜切口。（4）翻开黏膜骨膜瓣，暴露牙槽突顶并加以适当修整。（5）制备种植体植入骨床的基本原则：轴向备洞，即制备种植窝洞时术者钻针的上下提拉必须与种植体植入的方向一致，不可左右摇摆。冷却，制备窝洞的过程中必须不断用冷水冷却钻针和种植骨床，使局部温度不超过47。C0（6）植入种植体。有的种植体带有螺纹结构，需使用机头或专用手柄旋入种植体，有的种植体仅为圆柱状结构，需使用专用器械轻轻敲击，使种植体完全
28、就位。（7）安装覆盖螺帽。一阶段式种植体可即时安装愈合基台。（8）冲洗缝合切口。（9）两阶段式种植体需行二期手术暴露种植体，取下覆盖螺帽，安装愈合基台。待12个月后开始修复。【注意事项】L术前应向患者解释清楚有关种植治疗的程序、费用、术中术后可能出现的问题、种植并发症、种植修复的成功率、种植修复体的维护保养、口腔卫生保持重要性等，告知患者定期复诊，正确使用维护种植修复体。以使患者充分理解并配合治疗。预计不能配合者或不能保证术后维护口腔卫生者应慎重考虑是否手术。2 .长期按计划随访患者。七、牙槽突修整术【适应证】牙槽突上存在有碍义齿就位及承受转力的畸形，如骨尖、锐利骨崎及倒凹等，需行手术修整者。
29、【禁忌证】同本章“一、普通牙拔除术二【操作程序及方法】L麻醉。牙槽突修整术一般均在局部浸润麻醉下进行。手术范围较大者可选用阻滞麻醉。3 .黏骨膜切口。单个骨尖可选用小弧形切口，以仅能暴露骨尖为宣。过小者亦可在其表面做一小切口，暴露后刮除或凿除，或在其表面衬以纱布，以钝器锤击使之平复而不做切口0手术范围较大者可做梯形切口，上颌结节修整可选用“L”形切口。4 .翻瓣。黏骨膜通常较脆弱，翻瓣时应使用锐利的骨膜剥离子伸入骨膜下,行骨膜下剥离。剥离过程中发现未切透骨膜，此时应补充切开骨膜再翻瓣。5 .去骨修整。先用单面骨凿或咬骨钳先行去骨，然后用骨铿铿平。上颌结节肥大常呈两侧均肥大，一般仅去骨修整肥大严
30、重一侧的上颌结节。6 .上颌牙槽突明显前突者，一般应遵循正颌外科矫治设计原则处理，不宜行单纯的唇侧去骨修整。7 .可采用间断或连续缱合。1周后拆线。【注意事项】L去骨应适量，避免过多去骨。8 .同其他口内手术。八、骨隆凸修整术【适应证】发生于硬腭正中部的腭隆凸以及双侧下颌前磨牙舌侧的下颌隆凸影响义齿修复者，应行骨隆凸修整术。【操作程序及方法】L下颌隆凸修整术在下颌神经阻滞麻醉下，沿牙槽突顶靠舌侧做弓背位于牙槽突顶的弧形切口，切开黏骨膜并翻瓣，用骨钻或骨凿去除隆起骨质并修整平滑表面，冲洗缝合。2.腭隆四修整术双侧腭大神经阻滞麻醉下，在隆凸部位做“I”形黏骨膜切口.向两侧翻瓣，用骨钻或骨凿去除隆起
31、骨质并修整平滑表面。冲洗缝合后使用腭护板，或采用碘仿纱条压迫，但需将其固定于两侧牙列。【注意事项】L去骨应适量，避免过多去骨及穿透鼻底。2 .同其他口内手术。九、唇颊沟加深术【适应证】重度牙周病或不良修复体、创伤、肿瘤因素等造成的牙槽突严重吸收萎缩，影响义齿特别是全口总义齿固位者。【操作程序及方法】L麻醉。多在局部浸润麻醉下进行。3 .切口。在牙槽突的唇颊侧做与牙弓弧度相一致的弧形黏膜切口，在黏膜下骨膜上潜行剥离，向下剥离的距离根据术前需加深的高度而定。将翻起的黏膜瓣间断缝合固定于创面底部的骨膜上。骨膜创面可置碘仿纱条，待其黏膜覆盖创面,也可在创面上置油纱布，使用红色打样膏塑型后贴敷，并通过口
32、内外贯通缝合固定，以防收缩。4 .因创伤、肿瘤切除等亦可造成唇颊沟过浅，局部黏膜过厚过多，或因局部瘢痕生成，多需先行切除,然后采用游离植皮修复。此类手术多需在全麻下进行。先在骨膜上切除局部瘢痕或多余游离软组织，并行骨膜上潜行剥离（向颊舌侧），剥离范围及深度以满足义齿修复需要为宜。使用消毒并加热变软的红色打样膏贴敷在创面上进行制备，修整其边缘后，将制备好的中厚皮片或全厚皮片平铺于打样膏的创面侧，以消毒胶水固定贴敷。将带有皮片的打样膏按压在骨膜创面上，不锈钢丝绕过下颌骨贯穿结扎固定打样膏，7-IOd后拆除。注意全厚皮片下不应带任何脂肪。十、牙槽突增高术【适应证】为提高义齿的固位力，或为种植义齿修复
33、创造必要条件，对吸收萎缩严重的下颌骨的牙槽突常需行增高术，所需移植材料有自体骨或羟基磷灰石等骨的代用品。【禁忌证】伴全身系统性疾病特别是骨代谢障碍疾病者不宜行此手术。【操作程序及方法】1 .骨移植牙槽突增高术常用手术方式有两种：牙槽突顶部贴敷式植骨。夹层植骨。手术多在全麻下进行，切口常位于牙槽突顶偏舌侧。行骨膜下剥离暴露牙槽骨，修整突顶表面，并制备好移植骨块，用螺钉固定于牙槽骨，或保留牙槽崎顶及其舌侧的黏骨膜蒂。行牙槽突的水平截骨并在截骨断面间植骨，用螺钉将牙槽骨、植骨块一同固定于下方颌骨，或用微型钛板在唇颊侧将其固定。2 .人工骨代用品植入一般仅用于准备行常规义齿修复的病例，而不用于行种植义
34、齿修复者。一是将颗粒状人工骨植入骨膜下，二是人工骨块状移植，后者既可做贴敷式植入，亦可做夹层法植入。植入的材料种类很多，但一般使用羟基磷灰石人工骨。颗粒状人工骨植入一般在局麻下进行。可在牙槽突顶中央部做一长ISL5cm的垂直黏骨膜切口，然后于骨膜下沿牙槽突顶做隧道式潜行剥离。用专用注射器将与血液混合后的人工骨颗粒注入制备好的隧道内。其量与范围以满足义齿修复需要为宜。常规缝合切口，1周后拆线。块状人工骨植入方法同自体骨植入。【注意事项】同其他口内手术。十一、唇颊系带矫正术【适应证】唇系带附着过低，造成中切牙间间隙明显，影响牙排列者；牙槽突吸收造成的唇颊系带附着相对过低，影响义齿修复者。【操作程序
35、及方法】一般采用局部浸润麻醉。横向切断系带后将创面纵向缝合，如缝合张力大，可将创面稍做潜行剥离。中切牙间有间隙者，应将中切牙间隙内的纤维结缔组织切除，其创面可自行愈合。十二、舌系带矫正术【适应证】舌系带过短影响舌的自由运动者；婴儿影响哺乳吸吮者；成人影响发音及义齿修复者。手术矫正可在幼儿学说话之前进行。婴儿期因发育原因，舌系带附着常较高,但随着学会发音会逐渐降低，不必急于手术。【操作程序及方法】手术可在两侧舌神经阻滞麻醉或局部浸润麻醉下进行。用血管钳夹住舌腹部舌系带上端并向上提起，切断舌系带直达其根部，将切口做纵向拉拢缝合。【注意事项】切断舌系带时，注意勿切过深。十三、口腔上颌窦瘦封闭术【适应
36、证】口腔上颌窦瘦常发生在上颌窦本身发育大，拔牙时误将牙根等异物推入上颌窦内的情况下。拔牙后，如痰孔较小且无继发感染时常可自愈，拔牙时已发现屡孔较大且无明显炎症时应行即刻修补。陈旧性屡孔，应在清除上颌窦内异物并待炎症消退后行手术修补。【操作程序及方法】L颊侧滑行耕修补术局部浸润麻醉下，沿瘦孔边缘切开，刮除屡管内的上皮、肉芽组织及坏死骨组织，在瘦孔的近远中端并大于髅孔，向颊侧龈颊沟底做头小底大的梯形黏膜骨膜瓣，注意匆伤及腮腺导管。剥离掀起该瓣，在瓣的蒂部横断骨膜，使瓣能自如延伸向瘦孔部滑动并在无张力的条件下充分覆盖屡孔，然后缝合于瘦孔腭侧的黏骨膜（腭侧黏骨膜边缘应距瘦孔34mm）.缝合应采用樨式加
37、间断缝合。如同时行上颌窦根治术，滑行瓣的近中切口应水平延伸与上颌窦根治术切口相连接。上颌窦根治术及口腔上颌窦髅修补术后，同侧下鼻道应开窗引流。2 .腭黏骨膜旋转辩修补术适应于靠腭侧的较大樱孔。先围绕髅孔切开黏骨膜并在骨膜下将瘦孔边缘的黏骨膜朝瘦孔剥离掀起，然后上皮面朝着髅孔对位缝合。在腭侧沿腭降血管走行设计一较大的腭侧黏膜骨膜瓣，旋转并缝合该瓣于髅孔颊侧黏骨膜边缘，即可关闭口腔上颌窦髅。瓣所在部位的骨创面应用碘仿纱条填塞并用腭护板保护。十四、脓肿切开引流术【适应证】L面颈淋巴结或颌周筋膜间隙感染后肿胀区域局限，或者皮肤发红、发亮、压痛明显并伴凹陷性水肿，有波动感者。3 .深在颌周筋膜间隙感染5
38、d以上，疼痛加剧，体温升高，周围血象白细胞升高并核左移或穿刺有脓者。4 .发生于口底、舌体、咽侧、颈侧急性炎症，病情发展迅速，虽无典型脓肿形成指征，但可导致呼吸梗阻等严重并发症者。5 .口底腐败坏死性蜂窝织炎，无脓肿形成体征，但为及早排除腐败坏死物质及气体，减轻全身和局部症状，阻止炎症继续扩散者。6 .外伤或手术后继发感染已有脓肿形成者。7 .放射性骨坏死继发感染后脓肿形成者。8 .结核性淋巴结炎，冷脓肿波及皮下接近溃破者。9 .化脓性炎症脓肿已溃破，但引流不畅者。【禁忌证】L急性化脓性蜂窝织炎，未形成脓肿者。10 合并全身脓毒血症处于休克期者。11 血液系统疾病或凝血机制严重不全者。12 唇
39、、面部布痈虽有脓栓形成亦不宜广泛切开引流。【操作程序及方法】L麻醉浅在脓肿一般使用局部浸润麻醉；对颗下窝或舌根等深在脓肿或儿童可用全身麻醉或基础麻醉加局麻。2 .消毒与铺巾常规消毒铺巾。3 .切口部位选择的原则（1）尽量隐蔽，能从口内不做口外切口，面部常用下颌下，颌后或发际内切口。（2）切口方向尽可能与皮纹一致。（3）切口部位尽量位于脓肿的最低位，有利脓液的自然引流。4 .切口长度一般应与脓肿大小一致，但浅表脓肿亦可小于脓肿直径。5 .脓肿切开按设计切口切开皮肤或黏膜，对下颌下颈部化脓性淋巴结炎、颊、舌下、眶下、下颌下间隙等浅在脓肿，此时可用大血管钳直接钝性分离进入脓腔，面颍、额下、咬肌、翼下
40、颌等深在间隙脓肿创缘应用二次分离脓腔的方式，即先按设计切口切开皮肤，皮下组织颈阔肌等，解剖分离该区知名血管神经后，再切开颗肌、咬肌或翼内肌附着，然后进入脓腔，引出脓液，以手指分离脓腔内纤维间隔。6 .冲洗脓腔以生理盐水反复冲洗至无明显脓液。浅在无明显渗血的脓腔可留置橡皮引流条，深在脓腔有明显渗血者应用盐水纱布或纱条填塞，无渗血者也可用乳胶管做引流。7 .包扎除长切口需做部分创缘缝合外，一般以盐水纱布包扎创口。8 .换药术后应根据脓腔大小，分泌量多少进行换药。换药时可用生理盐水、抗生素液等冲洗脓腔。【注意事项】L切口设计应兼顾有利引流、减少术后瘢痕和神经损伤，特别深在脓腔创道较长应注意面神经的保
41、护。9 .手术仅为达到脓液充分引流，分离脓腔时避免损伤已形成屏障的其他各间隙脓腔壁，以减少感染扩散的可能。10 脓肿切开引流后局部及全身症状无明显缓解多系脓液引流不畅或另有脓肿未能引流，应探明原因以补救。11 切开引流虽为脓肿治疗最直接有效的方法，但手术必定有不同程度局部感染扩散的可能，故应注意术后有效抗生素的应用和水电解质平衡。有条件者切开引流时应送脓液培养及药敏试验，其结果对进一步用药有重要参考价值。12 对痈痈中央形成黄色脓点，或痈有多发性脓肿，难于穿破皮肤者，可考虑在不损伤周围红肿区的前提下，由变软区做保守性切开、剪去坏死组织和脓栓,借助术后高渗盐水持续湿敷引流，切忌术中钝性分离。十五
42、、颌骨骨髓炎病灶清除术【适应证】L急性化脓性中央型颌骨骨储炎转为慢性骨髓炎，遗留经久不愈瘦管，长期溢脓，由疹管可探查到粗糙骨面或松动死骨块者。13 咬肌、翼下颌、颍下、璇等颌周筋膜间隙感染切开引流后，引流口长期溢脓，或由瘦口可探及粗糙骨面者。14 放疗后骨质裸露形成骨储炎创口长期不愈者。15 婴幼儿上颌骨骨髓炎经抗炎治疗转入慢性期，已形成局限性死骨不能由髅口排除者。16 颌骨结核性骨髓炎经全身抗结核药物治疗，屡管长期不愈或反复出现脓肿者。17 以上病变均经X线证实有骨质损害征者。【禁忌证】L化脓性中央型骨髓炎的急性期。18 结核性骨髓炎未经正规全身抗结核治疗者。19 婴幼儿上颌骨骨髓炎伴全身衰
43、竭未予纠正者。20 放射性颌骨骨髓炎原发肿瘤未控制者。21 患者全身情况差，不能承受手术者。【操作程序及方法】1 .麻醉牙槽突死骨摘除，下颌支边缘性骨髓炎或结核性骨髓炎刮治术一般可在局部浸润加阻滞或基础麻醉下完成手术，但对下颌支内侧边缘性骨髓炎，颍鳞部死骨刮除，放射性骨坏死死骨切除术或年幼不合作患者应采用全身麻醉。2 .消毒与铺巾常规进行消毒铺巾。3 .手术切口牙槽突、下颌体部、上颌骨婴幼儿骨髓炎可由口内牙龈或前庭沟做切口，其他部位的死骨摘除或切除术均应在病变部位相邻的隐蔽区切开。4 .死骨清除术根据不同部位和不同性质病变采用不同方法。（1）颌骨瓢骨边缘性骨髓炎，是在间隙感染，骨膜溶解，破坏骨
44、皮质的基础上形成，故常无明显大块死骨。手术是清除肉芽组织及坏死分离的片状死骨，并刮除病变区松软骨质至正常为止。（2）化脓性中央型慢性骨髓炎常发生在下颌骨并有死骨分离，手术为骨髓腔内的死骨块摘除，并搔刮肉芽组织。（3）放射性骨髓炎已形成游离死骨者则仅行死骨摘除。对无死骨分离，长期骨质裸露继发感染者，亦可根据临床及X线检查结果参照放疗范围，在正常骨内做死骨切除术，切除边缘应以髓腔明显出血为度。（4）结核性及婴幼儿骨髓炎，通常无确切死骨边缘，为减少手术导致的扩散，不必要和避免大块骨质缺损的畸形，除有明显死骨分离者采用死骨摘除外，宜采用搔刮方式将松软骨质和炎性肉芽组织清除。（5）创腔处理。死骨摘除后应
45、仔细检查有无死骨残留。以等渗盐水或0.5%1%双氧水等渗盐水液反复冲洗术腔。对结核性骨IM炎死骨刮治术后还可以用链霉素、异烟瞬等抗生素液冲洗创腔，或用抗结核药物做病变区局部的环形封闭注射。修整残留正常骨质锐缘，创腔彻底止血后留置引流条或引流管。按常规缝合创口,对与口内相通者,应先严密缝合口内创口。若口内创口不能严密缝合时，也应从口内创口填塞碘仿纱条，以避免唾液进入创腔。【注意事项】L死骨摘除术虽已清除病灶，但手术干扰必然引起不同程度的感染扩散，因此还需术后正规的全身抗感染药物治疗。对结核性骨髓炎术前术后均应配合使用抗结核药物。2 .对已分离死骨块周围的死骨鞘，在摘除死骨块时应尽量保留，以减少感
46、染扩散的可能。3 .边缘性骨髓炎小片状死骨可粘附在肌内，应予注意。颗间隙感染引起颗鳞部骨髓炎有继发脑膜炎、脑脓肿的可能，为此，必要时可将该部骨质咬除以利感染引流。4 .因下颌骨大块死骨摘除的下颌骨节段缺损可能导致病理性骨折病例，应做好舌后坠上呼吸道梗阻的防治措施。5 .死骨刮除或摘除术后引流条的去除时间应以无明显分泌溢出为度。过早抽除可引起分泌积聚，再次形成局部感染发作或脓肿形成。若引流口分泌物经久不减，表明仍有成为死骨的可能，必要时需行再次手术。十六、诞石摘除术【适应证】导管内涎石，腺体尚未纤维化者。【禁忌证】L急性炎症期。6 .腺内结石。7 .全身严重系统性疾病。【操作程序及方法】L下颌下腺导管结石摘除术（1）体位选择坐位或平卧位。（2）一般选择局部麻醉。（3）确定涎石部位后，在涎石后方用缝线从导管深面穿过，提起导管，防止术中涎石向后滑动。（4）沿导管方向切开黏膜，分离黏膜下组织，显露导管。（5）沿长轴切开导管，取出涎石。（6）取出后，黏膜和导管可以不予缝合。2.腮腺导管涎石摘除术（1）当涎石位于口腔段腮腺导管时，取石方法与下颌下腺导管涎石相似。（2）涎石位于咬肌浅面导管内，如结石较大，无法移动，且症状明显，可在面颊部相应部位，切开皮肤及皮下组织。（3）显露导管，沿导管长轴纵行切开，取出结石。（4）取石后，可从腮腺导管口插入塑料管，
