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育龄妇女死亡报告卡育龄妇女姓名:年龄:岁丈夫姓名:联系电话:常住址省市区/县街道小区/村一号/组暂住址省市区县户口所在地:1.本县2.本市外县3.本省外市4.外省死亡原因:死亡日期:死亡地点:1.医院2.家中3.途中末次月经:避孕措施:1.节育环2.避孕套3.药物4.接扎孕产妇:1.是2.否填报单位:报人:填报日期:
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