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1、妇产科产褥期感染病例分析专题报告病例简介患者，女，26岁，已婚，2-0-0-2,因“产后14天，下腹痛6天，发热2天”入院。现病史：患者平素月经规则，周期26-28天，经期5天，量中等，无痛经，末次月经：2020-04-06,量与性状同前。患者14天前于外院足月顺产一男婴，出生体重3140g,产程顺利，产后恢复可，产后4天予出院。自诉6天前劳累后出现下腹痛，较剧，伴腰部酸胀感，恶露暗红色，量少于既往月经量，伴轻度异味，当时未予重视，未予就诊。3天前因“持续下腹痛”至当地医院就诊，诊断“产褥期感染予住院抗感染治疗(具体药物不详)。自诉治疗期间下腹痛较前无明显好转，2天前出现发热，最高体温达39.
2、4寸，伴胃部疼痛，1天前出现腹泻，呈水样，约10次左右，恶露较前减少，粉红色为主，无明显异味，考虑治疗效果欠佳，建议上级医院进一步治疗。遂至我院急诊，妇科检查提示宫颈举痛及子宫压痛明显，超声提示“产后子宫，子宫前方(13.5cm*10.0cm*7.Ocm)及后方(14.5Cm*7.4cm*3.4cm)囊性块”。急诊拟“产褥期感染”收住入院。既往史：既往体健，无手术外伤史及其他特殊病史。月经史：平素月经规则，量中等，无痛经，白带无殊。初潮年龄15岁，周期26-28天，经期5天，末次月经：2020-04-06o一般查体：神志清，查体合作，痛苦面容。体温：38.5,脉搏：125次/分，呼吸：18次/
3、分，血压：10162mmHg,心肺听诊无殊，腹部叩诊呈鼓音，有压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。妇科检查：双合诊，外阴：已婚已产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：尚光滑，表面未见明显赘生物，无接触性出血，有后穹窿触痛，有宫颈举痛，子宫：前位，如孕5月余大，质硬，压痛明显，活动度尚可，附件：触诊不满意。辅助检查：入院后查尿、粪常规、血型、肝炎系列、乙肝三系、血肿瘤标志物、生殖激素全套，甲状腺功能全套、血培养、白带常规、心电图、胸部CT等未见明显异币O(2021-01-25)血常规：白细胞计数8.2*10血L,血红蛋白99gL,血小板计数347*109L,中性粒细胞分类69.6%,中性粒细胞绝
4、对值5.7*109L,淋巴细胞分类14.7%,淋巴细胞绝对值L2*109L0血降钙素原(PCT)0.42ngmLo血生化：总蛋白49.3gL,白蛋白25.4gL,总钙2.00mmolL,超敏C-反应蛋白172.2mgLo凝血功能：凝血酶原时间14.9秒，活化部分凝血活酶时间45.7秒，凝血酶时间14.9秒，纤维蛋白原682gL;血浆D-二聚体860mgL0(2021-1-27)宫颈分泌物病原学检查：沙眼衣原体DNA(CTDNA)+1300000拷贝，解服支原体DNA(UUDNA)1000拷贝，淋球菌阴性。宫颈分泌物培养未见明显异常。(2021-01-25)妇科超声：子宫前位，大小11.1*8.
5、6*5.1cm,内膜厚0.31cm。双附件区均可见囊性块，左侧大小约9.8*5.2*5.4cm,右侧大小约8.8*4.8*6.6cm,多房分隔，液稠，壁上血流信号较丰富，左侧RI：0.71,右侧RI：0.61o右附件囊性块上方见大小约3.9*3.3*L8cm暗区，可见边界，壁毛糙，内液欠清。子宫前方、上方及双侧见范围约134*17.2*52cm,可见分界，多房分隔，内液欠清。紧贴左附件囊性块左上方及子宫前方囊性块左下侧见范围约10.3*8.1*4.8cm囊性块,壁厚毛糙，内见多房分隔，壁上可见血流信号，RI：0.60o肝肾隐窝见宽约03cm游离液性暗区。诊断结果：产后子宫；子宫周围囊性块(炎症
6、包裹性积液首先考虑)；双附件区囊性块(卵巢囊性块伴感染首先考虑)；腹腔少量积液。全腹CT平扫+增强：子宫前倾较大，轮廓部分欠清，宫腔显示稍扩张内见絮状影。子宫前方、子宫后方及子宫两侧见管状囊性肿块，范围约10.2*16.9*16.6cm,部分融合，包绕子宫，囊液CT值约9T7HU,囊壁稍厚，增强扫描囊壁分隔强化，左侧卵巢部分似包裹其中。右侧卵巢显示不清。盆腔淋巴结未见肿大。中上腹示：肝下缘周围及两侧结肠沟旁见少量游离腹水，肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明显占位灶，胆囊无殊，大网膜污浊样增厚，肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶，阑尾可见未见明显异常。腹主动脉旁淋巴结未见肿大。诊断结果：产后子宫，子宫周围
7、管状囊性肿块伴大网膜增厚，考虑炎性病变伴包裹性积液、输卵管积液可能，少量腹水。初步诊断：产褥期感染，女性盆腔炎性疾病，盆腔肿块，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。诊疗计划：1、监测患者生命体征，计24小时出入量，予以补液对症治疗，物理降温，必要时药物降温；2、入院查血象及CRP升高，外院抗感染治疗后效果欠佳，予亚胺培南0.5g静滴每6小时+奥硝嗖0.5g静滴每12小时+多西环素100mg口服每12小时抗感染治疗；3、患者产褥期，血液高凝状态，入院查凝血功能改变，予以低分子肝素钙4100u每日1次皮下注射预防血栓形成；4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标；5、完善支原体、衣原体、淋
8、球菌及一般细菌培养等检查，关注患者一般情况，必要时急诊手术可能；6、患者产褥期，停止哺乳，关注双乳排空情况。诊疗经过入院后积极予以抗感染治疗，患者下腹痛稍缓解，腹胀较前加重，复查血象及CRP较前稍下降。但患者状态欠佳，监测患者体温波动于37.3-38.8,心率波动于93-122次/分，呼吸波动于20-26次/分。体温高，伴有凝血功能改变，血白蛋白下降明显，感染中毒症状严重，影像学检查提示盆腔肿物持续存在，且进行性增大，入院前外院行抗生素治疗2天，现已抗感染治疗超过72小时，考虑抗感染治疗效果欠佳，继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状进一步加重，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒
9、血症，败血症，DIC,感染性休克等可能，严重时危及生命可能，积极进行我院多学科MDT讨论，关于下一步处理：L行B超引导下穿刺引流术+抗生素感染治疗，但存在穿刺引流不畅，穿刺效果欠佳，脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能，必要时仍需手术治疗；2.急诊手术治疗：术中全面探查盆腔，清除脓肿，但仍存在脓肿破裂，感染进展，甚至脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能，术后住院时间长，术后调整抗生素为亚胺培南O.5g静滴每6小时+万古霉素0.5g静滴每6小时+多西环素IOonIg每12小时口服联合抗感染治疗。与患者及家属充分告知沟通后行急诊手术治疗。手术经过
10、患者在全麻下行“腹腔镜下盆腔包裹性积液清除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术“。腹腔镜下见：大网膜、肠管与前壁腹膜及左右侧壁腹膜膜状及束状粘连，将盆腔与腹腔分隔。钝性分离腹膜与大网膜间粘连，见子宫前方囊性包块，大小约17*15*5Cnb囊壁厚薄不均，呈脓苔样，内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。抽吸囊内液体，予送脓液培养。子宫增大如孕5月大，产后子宫，宫底及后壁与大网膜及肠管膜状+致密粘连，子宫直肠陷凹完全封闭。逐步分离子宫后壁粘连，见子宫直肠陷凹内囊性包块，大小10*8*5cm,内液脓性，呈黄绿色，呈多房分隔状。右侧部分肠管与大网膜、右侧卵巢及输卵管粘连包裹呈团，其内可见一大小约8.0*5.0*5.O
11、cm囊性块，囊壁尚薄，呈多房分隔样，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离右附件区粘连，见右侧输卵管水肿，管径增粗，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，右侧卵巢大小4.0*20*20cm,表面见多量脓苔样改变；左侧卵巢与左输卵管、乙状结肠、左侧盆壁腹膜致密粘连，包裹成团，内见多个囊性包块，直径2.0-5.0Cm不等，囊壁尚薄，内液脓性，呈黄绿色，钝性分离左附件区粘连，见左侧输卵管水肿，走形扭曲，质地僵硬，伞端粘膜可见，左侧卵巢大小5.0*30*20cm,表面未见明显赘生物；盆腔未见明显蓝紫色结节。术中探查阑尾，稍有水肿，与周围组织无粘连，未见破口。手术经过顺利，盆腔内放置引流管一根引流。图片术后诊断：产褥
12、期感染，盆腔包裹性积液，女性盆腔炎性疾病，衣原体感染，支原体感染，轻度贫血。术后情况：1.辅助检查：(2021-01-26)血常规：白细胞计数10.4*109L,血红蛋白96gL,血小板计数406*109L,中性粒细胞分类79.0%,中性粒细胞绝对值8.2*109Lo血生化：总蛋白44.4gL,白蛋白24.3gL,钾3.15mmolL,总钙1.92mmolL,超敏C-反应蛋白176.4mgLo凝学功能：凝血酶原时间15.7秒，活化部分凝血活酶时间45.7秒，凝血酶时间14.7秒，纤维蛋白原5.59gL,血浆D-二聚体9.55mgLo(2021-01-27)血小板计数422*109L;纤维蛋白原
13、5.53gL,血浆D-二聚体1683mgL0(2021-01-29)血小板计数519*109L；纤维蛋白原5.02gL,血浆D-二聚体11.13mgL(2021-01-31)血小板计数560*109L;纤维蛋白原4.69gL,血浆D-二聚体10.33mgLo(2021-02-02)血小板计数613*109L;血浆D-二聚体10.88mgL(2021-01-29)术后腹腔脓液病原学检查及培养未见明显异常。(2021-1-29)双下肢超声提示：双下肢深静脉血流通畅。2 .术后病理：(盆腔包块)考虑间皮包涵囊肿伴大量中性粒细胞浸润。3 .患者状态：术后恢复良好，腹痛腹胀逐渐缓解，生命体征恢复正常，术
14、后第5天出院。病例分析知识点1：一、产褥感染定义及发病因素：产褥感染(puerperalinfection)：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率约6%o产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产后产前出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。常见病原体种类：(1)需氧菌：如链球菌(以B-溶血性链球菌致病性最强)、杆菌(以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见)、葡萄球菌(主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌)；（2）厌氧菌：如革兰阳性球菌（消化链球菌及消化球菌较为常见）、杆菌属（常见的为脆弱类杆菌）、
15、芽胞梭菌（主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素）；（3）支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。感染途径：外源性感染：指外界病原体进入产道所致的感染，可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径进入机体。内源性感染：寄生于正常产妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和（或）病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时,由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。二、产褥感染的临床表现：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要症状。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。（1）急性外阴、阴道、宫颈炎：分娩时会因部损伤导致感染，表现为会阴部疼痛、坐立困难、可有低热，局部伤
16、口红肿、发硬、压痛明显，脓性分泌物流出等。（2）子宫感染：包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。子宫内膜炎时子宫内膜充血、坏死、阴道内有大量脓性分泌物；子宫肌炎时腹痛，恶露增加呈脓性，子宫压痛明显，子宫复旧不良，伴高热、寒战、白细胞增高等全身感染症状。(3)急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎：表现为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；严重者形成“冰冻骨盆”。(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症进一步发展，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹压痛明显，有反跳痛，腹膜面分泌大量渗出液,纤维蛋白覆盖引起肠粘连等。(5)血栓性静脉炎：盆腔内血栓性静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、落内静脉、骼总静脉及
17、阴道静脉等。(6)脓毒血症：感染血栓脱落进入血液循环引起菌血症，继续发展可并发脓毒血症、感染性休克及多器官功能衰竭，表现为持续高热、寒战、全身明显重度症状、多器官受损，甚至危及生命。三、产褥感染的诊断：(1)详细询问病史及分娩全过程，对于产后发热者，首先考虑产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病；(2)全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位及严重程度，盆腔检查：阴道内可有脓性分泌物。子宫颈充血、水肿，将子宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从子宫颈口流出，说明子宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显，须注意是否饱满。子宫颈举痛。宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显
18、，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫能韧带增粗，压痛明显。若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有包块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况；(3)辅助检查：超声检查、CT、磁共振等检测手段能够对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清C-反应蛋白升高，有助于早期诊断感染；(4)确定病原体：通过宫腔分泌物、脓腔穿刺物、后穹窿穿刺物左细菌培养和药敏试验，必要时做血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体检测可作为快速确定病原体的方法。
19、分析1：患者育龄期女性，产后14天内出现下腹痛、腹胀伴发热，体温较高未见明显下降，腹胀，腹部压痛明显，有反跳痛及肌紧张。详细询问病史，曾有一次顺娩史，过程顺利，无其他疾病史，孕期检查无殊，孕期及产程顺利，孕期及产后无性生活史，查体阴道及宫颈未见明显分泌物,入院后积极完善检查，血象、CRP等增加、凝血功能改变、血清蛋白、血红蛋白降低，B超示产后子宫，质地均匀，内膜薄，盆腔包块短时间内进行性增大，首先考虑盆腔炎性疾病可能，全腹CT示：子宫周围包裹性积液，炎性疾病首先考虑。完善血培养、微生物等病原学检查提示支原体及衣原体阳性。故该患者入院诊断考虑产褥感染、盆腔炎性疾病、盆腔包块、支原体感染、衣原体感
20、染。知识点2：产褥感染的处理：一旦诊断产褥感染，原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案。对脓肿形成或宫内残留感染组织者，应积极进行感染灶的处理。(1)支持治疗：加强营养，补充足够维生素，增强抵抗力，纠正水、电解质失衡。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。(2)胎盘、胎膜残留处理：有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。急性感染伴高热，应有效控制感染，同时行宫内感染组织的钳夹术，在感染彻底控制、体温正常后,彻底清宫。(3)应用抗生素：未确定病原体时，根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。根据细菌培养结果及药敏试验结果，调整抗生素的种类和剂量。(4)抗凝治疗
21、：监测凝血功能，全身中毒症状严重者，凝血功能异常者，警惕DIC,积极抗凝对症治疗。(5)手术治疗：会阴伤口或腹部切口感染，应及时切开引流；盆腔脓肿可经腹或后穹窿穿刺或切开引流；对于药物治疗48-72h,体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术；脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。分析2：该患者入院后予以积极抗感染治疗，超过72小时，复查血象虽较前下降，但患者一般状况较差，产后较弱，生命体征不平稳，凝血功能发生改变，感
22、染中毒症状加重,盆腔包块短时间内迅速增大，考虑抗感染治疗效果欠佳,继续保守治疗，存在病情进展快，感染中毒症状严重，存在脓肿破裂，感染进展、扩散，弥散性腹膜炎，脓毒血症，败血症，DIC,感染性休克等可能，严重时危及生命可能，且药物治疗后续手术几率仍大，且时间越长，抗生素耐药性可能性越大，盆腹腔内粘连可能性越大，手术风险更高，故积极采取手术治疗。术后患者经足疗程抗感染，补液、补充电解质、抗凝等对症治疗后，恢复佳。知识点3：产褥感染的预防：加强妊娠期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。保持外阴清洁。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症。避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。接产严格无菌操作，正确掌握手术指征。消毒产妇用物。必要时给予广谱抗生素预防感染。小结妊娠期或哺乳期盆腔炎性疾病可能增加孕产妇死亡及早产等的风险。产褥期盆腔感染有多种临床表现，多为子宫内膜炎，常表现为高热、腹痛及异常恶露，易诊断。如发热超过5天，需行盆腔增强CT或MRl检查以除外血栓性静脉炎及深部脓肿。未确定病原体时，根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。根据细菌培养结果及药敏试验结果，调整抗生素的种类和剂量。经抗生素积极治疗48-72小时未见明显改善，高热体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。参考文献略。
