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1、医院安全管理方案医疗质量与医疗安全i般是并列说的，很多医院都制定“医疗质量与安全管理方案”。但实际上，医疗安全比医疗质量更为基础，也就是说，有了安全才能谈质量，才能谈效益。因此，为了做了这一工作，某某县人民医院专门制定安全管理。一、树立安全意识1、树立大安全意识，医院安全不仅仅是指医疗安全，还包括安全生产、人身安全、职业防护、防灾减灾、食品安全等。当然，医疗安全是最核心的。2、建机制、塑文化更胜于口头提醒、文件强调。一个常见的误解是：认为患者安全就是提醒人们小心。患者安全并不是警告医护人员更加小心。事实上,医护人员是世界上最小心的一部分人。患者安全，致在改变医疗文化，把过失变成“从头到尾审查我
2、们的体制，以减少犯错误的机会:3、建立多层次、冗余的安全防护网。安全事故、医疗差错是系统性问题，通常有很多因素相互影响而引起的。一个运行有效的安全管理系统,会自动纠错,防止某个人为失误或机械故障继续传导下去。4、预防为主，事先的防范胜过事后的补救。建立科学的安全管理机制很重要，不过，也要求医务人员在工作中绝不能逞强好胜和存在侥幸心理，应始终保持清醒的头脑，善于发现和预见引发医疗安全隐患和事故的苗头，及时处理，化解隐患，并学会利用不良事件来完善系统。5、事故、差错或意外情景不可能百分百杜绝，但是，医院要制定各种预案，并加以训练，提升医务人员处理紧急事件的能力，临危不乱，最大限度地减少损失,保障安
3、全。6、医疗安全或不安全是相对的，安全管理也要立足现实，持续改进。不同时期，不同的主客观条件有不同的标准，在评价医疗安全与不安全时，不能超越当时所允许的范围和限度。在制订医疗安全标准时，应以某某县人民医院所允许的范围、技术能力与管理水平为依据，不断进步，追求零缺陷。二、明确安全管理责任1、实行“一岗双责”，医院安全，人人有责。“一岗双责”是指某一具体岗位兼有双重责任：即该岗位的本职工作职责和安全管理工作职责。“一岗双责”制是指具体岗位责任人员因失职、渎职或违规、疏于管理、未恪尽职守等等情况，导致本职工作任务未能顺利完成或造成安全事故的要承担相应责任的一项制度。目前，某某县人民医院已经制定了“一
4、岗双责”的实施方案，接下来要加强宣传贯彻，要让全院干部职工认识到自己的安全责任，并落实到行动上。2、院长是医院安全工作第一责任人，负责医院重大安全事故应急指挥工作，组织督导、协调各成员和各科室做好医院安全生产工作，确保医院的安全管理工作制度健全、预案完善、人员分工明确、责任到人，安全经费有保障、安全工作考核公平、公正、公开、奖惩兑现，积极支持相关人员开展安全教育管理工作。3、建立医院安全管理委员会，其职责如下：根据政府要求与文件精神，制定医院安全管理目标，完善安全管理制度，做好安全管理分工，明确各自的责任；对医院安全进行监控和管理，研究问题（尤其是对引发医患纠纷、医疗事故的问题），总结经验，为
5、院领导决策提供咨询；落实各项安全管理措施，开展医疗安全、患者权益、法制、形势、保密和防盗、防火、防破坏、防突发性灾害事故等教育，提高医务人员的安全意识；处理紧急情况与重大责任事故，制定应急措施，果断处理纠纷，组织人力、物力。维护医院公共场所的公共秩序，预防重大案件的发生协助办理人民政府及公安机关交办的其他治安保卫事项。4、分管安全的副院长（也可以是党委书记）是医院安全工作的具体责任人，落实相关安全管理人员，细化分工，责任到人，组织实施好安全工作考核，兑现奖惩，积极支持相关人员开展安全教育管理工作。5其他具体负责人。医务科主要负责临床手术科室、其他临床科室医疗安全生产工作，保障患者安全十大目标；
6、护理部负责护理安全，医院感染控制由控感科负责，传染病等由防保科、感染科负责。设备科主要负责医技科室及医疗设备维护等安全生产工作，治安消防安全的工作由保卫科具体负责，涉及后勤保障方面的安全工作由总务科具体负责。三、狠抓医疗安全随着医学的发展，医学的分工越来越细，复杂的医疗行为过程与各个专业和个人相关，医疗技术的发展使侵袭性的检查和治疗越来越多，加上各个患者的机体反应也多种多样，造成医疗不安全的可能性增大，因此医疗安全的管理成为医院管理的一个热点问题。安全，无危为安，无损为全。病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗理过失等原因而给病人造成允许范畴以外的心理、机体结构或功能上的障碍、
7、缺陷或死亡，均属医疗不安全。需要强调的是，医疗质量与医疗安是相辅相成的，凡是能提高医疗质量的措施、制度也一定能够提升医疗安全。在此，除了“全面质量管理方案”中的内容，有关医疗安全还需要做到：1按照“2014-2015中国医院协会患者安全目标”，包括十大目标与细目，制定相应的实施方案及配备措施。并且，利用信息化、物联网等成果，从物质层面保证患者安全。2、手部卫生是减少与卫生保健有关的感染和提高抗菌能力的最基本措施。洗手不但是医疗安全的需要，而且是一种文明的标志，做好手卫生工作有利于减少疾病的发生。耐药菌的主要传播途径就是经过手的传播。目前，某某县人民医院的手卫生依从性不太高。下一步需要加强对手卫
8、生重要性的宣传，为医护人员提供更好的洗手设施与消毒液，加强督导、检查，对手卫生不合格的人员进行严厉处罚。3、及时发现并积极治疗各种并发症。发生并发症后的死亡，也被称为“抢救失败”，是追踪在住院期间并发肺炎、静脉血栓、败血症、急性肾功能衰竭、消化道出血、应激性溃疡、休克或心脏骤停后死亡患者的重要质量指标。在医疗质量指标之外，还要利用量化的方法，确定医疗安全方面的指标，如：住院患者压疮发生率及严重程度，医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度，择期手术后并发症发生率（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出），产伤发生率，因用药
9、错误导致患者死亡发生率，输血/输液反应发生率，手术过程中异物遗留发生率，医源性气胸发生率，医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率，等等。与质量管理一样，医院要设置安全指标，并通过指标来监控、衡量安全管理的成效。另一方面，各个科室也要设置属于自己的安全指标，以此来加强科室的医疗安全管理。4、TIME-OUTfiSPEAK-OUTTimeout是最近流行的保障手术安安全的新制度，由JCI认证进而推广到我国很多医院。它的意思是，手术划刀前暂停，由外科医师、麻醉医师和手术室护士三方一起核对。准备工作：巡回护士取出病人手术安全核查表。在手术开始前有由巡回护士宣布“开始Timeout”，麻醉医生、手术医生响应。巡
10、回护士读出病人安全核查表上的病人姓名、性别、年龄、科别、床号及住院号，麻醉医生及手术医生共同核查“手术同意书”上的资料是否相符；然后由麻醉医生或手术医生读出“手术同意书”上的手术名称，手术部位。麻醉医生、手术医生和巡回护士以口头的方式反馈“核对正确”或“错误二“Time-out”是要对以下方面达成一致：即手术台上拟接受手术的患者的定位、手术步骤、手术部位、植入物或假体等项目，每核对一个项目就在该项目后的小方框内打“J”，简要地做好记录。SPEAKOUT并不完全等同于不良或异常事件上报，因为前者是事中发生的，后者是事后发生的。SPEAKOUT是为了患者安全，诊疗团队相互信任并毫无障碍沟通，发现问
11、题及时纠正。在诊疗（尤其手术）团队共同工作中，任何时间、任何地点、任何人发现任何异常，请清楚、响亮地说出来，其他人员一定要认真倾听，马上响应。同样,这也需要倡导免责报告的医院文化，便于医护人员及时发现问题、采取措施、补救更正，保障患者安全。四、识别高危患者，做好预警、防范以下患者是比较容易发生医疗差错（或事故），比较容易引起医患纠纷：A、与疾病相关的病情不稳定、诊断不明确的危重病人；有严重合并症或有严重复合伤需要多科室多专业协作的病人；入院3日不能确诊或估计在我院确诊困难的病人；病情可能突然变化的病人，如颅脑损伤、闭合性胸腹损伤、心脑血管病、动脉瘤、病重的新生儿、小儿等；特殊体质如恶液质、过敏
12、体质或处超敏状态（过敏性皮炎、休克）的病人；疗效可能不满意的病人；久治不愈的病人；B、与手术有关的情形一一需急诊手术直接送入手术室而无法确定收治科室的病人；术前诊断不明确的病人；术中发现意外情况的病人；术中死亡的病人；病情危急又拒绝手术签字者，或签字后未能进行手术的病人；术后器械、敷料清点数量有误的病人；需要二次手术甚至多次手术的病人；术后可能致残或功能障碍的病人；老年手术病人（易并发心、肺、脑血管等严重并发症）；C、与精神、经济有关的情形一一有自杀史、自杀倾向的病人；有精神异常、心理变态需要特殊看护对待的病人；有纠纷史的病人，扬言要扯皮的病人；病人或家属不配合检查、治疗的；经济困难及费用过大
13、的病人；D、其他特殊情形一一院外治疗效果不佳而转入的病人；需要大量备血、输血者或需要稀有血型血液的病人；发药、配药、注射药物错误的病人；注射药物时（后）发生输液反应、过敏性休克或其它异常反应的病人；发生坠床、坠车、坠楼、摔倒、触电、烧伤等意外伤害事件的病人；群体性中毒、外伤的病人；其他特殊人群，包括弃婆、无家属者、家属恶意离院者、既往与医疗人员有私人怨恨的病人、社会闲杂人员等；医务人员亲属；或亲属中有医务、法律工作者的病人；各科室凡遇到以上病人，应特别注意，视情形采取以下措施：1、医护人员接诊上述医疗纠纷易发人群时，要有高度的防范意识，确保医疗文书记录的完善和规范，及时、认真填写医患谈话记录单
14、或病危通知书，迅速响应患者需求，必要时安排会诊，做好必要的解释、针对性的沟通。2、如果患者没有与医务人员产生矛盾，老老实实地就医，则一切按正常流程去做。如果发生了矛盾或纠纷，则科室负责人接到报告后应深入了解情况，作好调查、分析、解释、沟通、协调工作，及时处理、化解矛盾，防范事态扩大及医疗纠纷发生，作好应对医疗纠纷的准备。3、如科室负责人认为事态严重，则填写特殊病人报告单向医务科报告，紧急情况电话报告后补送书面报告（非行政上班时间向医院总值班报告工医务科接到科室负责人书面报告后立即备案并提出应对意见，进行适当干预，必要时组织相关部门和人员作好调查处理、会诊工作。4、医务科必要时向院领导报告。5、
15、医务人员和科室未及时报告并产生了严重后果的，在以后纠纷处理时将按职责履行不到位被加重处罚。6、及时报告，同时科主任积极处理仍出现医疗纠纷的，由医务科提请院办公会讨论，酌情减轻或免除处罚。7、对及时发现医患纠纷苗头和安全隐患并积极处理，杜绝了重大纠纷事故的有功人员给予适当的嘉奖。五、关注高风险服务，细化流程除了要识别高危患者，各科室还要关注高风险服务。一般来说，涉及到中深度镇静、麻醉和手术、血液透析、输血及血液制品、高危药品（如化疗药物）使用、有创诊疗操作、使用约束具等，均属于有较大风险的诊疗行为，应当格外小心。1、各科室需要明确高危患者和高风险服务的范围，进行专业化的评估，制定诊疗护理规范，培
16、训科室人员，要求按照制定的规范操作，千方百计地消除风险，保证医疗安全。以中深度镇静来说，医院普遍存在着实施镇静的医务人员没有培训、药物剂量无法准确计量、镇静无专设场所和复苏标准、无完善的急救设备等问题，经过规范之后，要做到“四统一”：培训并授权专业医务人员；建立镇静复苏的标准，精确药物剂量；建立镇静观察室，治疗期间医务人员全程陪同，在观察室患者清醒方可离院；配备相应的急救设备。2、制定更多更细致的流程。总的来说，大多数县级医院已经制定相当多的流程，如入院程流、出院流程、转科流程、报销流程、纠纷处理流程，等等。但是，从医院精细化管理的角度来说，流程还需要更细致更全面，并且要求医务人员按流程操作。
17、比方说，某某县人民医院还应该制定：知情同意书签署的标准操作流程、心理评估流程、功能评估流程、中深度镇静工作流程、手术中器械物品遗失处理流程、超说明书用药备案及使用流程、生命支持治疗流程、门诊病例多学科会诊流程、疑似传染患者转运流程、质量指标及项目运行流程、患者走失处置流程、医院治安突发事件应急处理流程、危险化学品泄漏应急处置流程，等等。流程需要编印成册，让医务人员学习，并提问、检查，定期组织考试。部分流程还要上墙，既告诉医务人员如何做，也是向患者宣示管理。3、加强内部服务，建立无缝隙和无障碍的协调机制，尤其是临床与医技之间、辅助部门之间、病房之间、病房与手术室、病房与ICU之间、病房与职能部o
18、相关内容参见：内部服务方案六、理解并尊重患者的权利患者拥有的基本权利包括：健康权、医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权。也就是对医务人员来说，他们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。理解并尊重患者的权力，这是从医者工作的起点，是做好安全管理的基础。1、健康权和医疗权。健康权是指公民维护自己身体组织、器官结构完整、功能正常，免受非正常医疗目的的伤害的权利，以及维护自己的精神心理免受恶性伤害的权利。医疗权是病人最基本的权利，是生命健康权的延伸。不能保证公民起码的医疗权，健康权就是一句空话。因此，不得拒收、推诿病人，不得故意拖延对
19、病人的治疗；不得对不同的病人有所偏私，而要一视同仁。同时，除了处于意识障碍或昏迷状态，病人都有权监督自己医疗权利的实现。2、自主权。病人的自主权是指病人就有关自己的医疗问题作出决定的权利。自主权实施的相对内容有：有权自主选择医疗单位、医疗服务方式和医务人员；有权自主决定接受或不接受任何一项医疗服务，（特殊情况下如病人生命垂危、神志不清不能表达意见时可由病人家属决定）；有权拒绝非医疗性活动；有权决定出院时间；有权决定转院治疗；有权根据自主原则自付费用；有权拒绝或接受任何指定的药物、检查、处理或治疗，并有权知道相应的后果；有权自主决定其遗体或器官如何使用；有权享受来访及与外界联系，但应遵守医院有关
20、的规章制度。病人的自主权并不是无限制性的自主权。病人的自主权必须服从国家法律法规的特别规定。如在烈性传染病、严重精神病的发病期间，病人入院治疗、出院、转院等均必须服从国家法律关于进行强行隔离治疗的规定和义务人员的管理，必须尊重和遵守医嘱。病人的自主权还必须以严格遵守医疗机构的规章制度为前提。因此，这就要求医务人员在了解患者自主权的基础，做好沟通与协商，以消除误会、达成和谐的状态。3、知情同意权。知情同意权是指病人有权知道自己的病情，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。它由知情、理解、同意三个要素所构成。从完整意义上来说，知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等权力，是患者
21、充分行使自主权的前提和基础。临床实践中侵犯知情同意权而导致医疗纠纷方面的主要问题：强调病人所在单位或其家属的知情同意权，轻视病人本身的知情同意权；在某些医疗情况下，医务人员忽视病人的知情同意权，自主作出医疗决定；知情同意权的实施往往忽视了履行法规规定的程序；知情同意没有真正给患者提供全面真实的信息。4、保密权。病人的保密权包括三部分，一是为患者保密，二是对患者保密，三是保守医务人员秘密病人的保密权是自主权的延伸，对病人的隐私保密是医生的职业道德。与之相关的还有肖像权、荣誉权、隐私权。总之，患者的权利不得无意伤害，更不得有意践踏。据统计，60%以上的医患纠纷并不是医疗技术、质量引起的，而是沟通、
22、态度导致的，实际上就是医务人员没有尊重患者的隐私权、知情权等权利。七、规范、完善监督机制1、建立健全监督体系。有了一整套系统、规范的规章制度，却没有在工作中得到执行和落实，就等于是一纸空文，就无法实现安全工作与医院日常管理工作做到同计划、同布置、同检查、同总结、同评比。这就需要医院建立一整套与安全工作网络相适应的安全监督体系来加以监督落实，发现问题及时整改，形成贯穿全院的安全监督考核体系。通过有效的管理手段和措施，抑制医患纠纷、安全事故的发生。2、强化监督管理功能，建立监察制度。医院安全工作督促检查的内容可以和部门安全管理工作标准结合起来，对安全规章制度的执行情况进行评比和考核。3、制定建立安
23、全考核奖惩办法。最终目的就是希望医院管理人员要坚持高标准，严要求，克服姑息迁就的好人主义，以免标准化管理流于形式。另外，医院每年拿出一定的资金，建立一个独立的安全奖励基金，由医疗安全管理委员会考评审核，对在安全工作中做出成绩的部门和个人给予奖励，反之，对有“过”之人和部门给予相应的处罚。并将检查结果与经济效益结合起来，定期将检查考核情况向全院公布。4、实行医疗安全工作例会制。每季度召开一次医守安全管理委员会会议，把安全管理工作中各项安全工作的进展情况和存在的问题进行汇总，专题研究分析医院内部安全工作的薄弱环节和所要采取的防范措施，各有关部门共同努力,相互配合，协调一致，使各项安全措施落实到位，不断推进医疗安全管理工作的深入开展，最终通过有效的管理手段和措施，抑制重、特大事故的发生。
